【レーシック難民を救う会】東京交流会への参加申込書

2024年6月22日 (土)に、東京にてレーシック、ラゼック、RK、眼内レンズなど視力矯正手術の被害者会を開催します。今回は物理的な開催になります。参加ご希望の方は、こちらのフォームからお申し込みください。被害者さんの家族やパートナーさん、お友達の参加も可能です。

レーシック集団訴訟を初期の段階からサポートしてくださった、衆議院議員 みたに英弘先生も顔をだしてくださいます。

● 交流会 : 12:10辺りから開始予定
● 二次会 : 交流会のあとに、17:30辺りから安く手軽に食事やら、飲み会的なもの

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* 1. 参加する際のハンドル名 (ニックネーム) を教えて下さい

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* 2. メールアドレスを教えて下さい

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* 3. 本名の「名字の部分」だけ教えて下さい (例. 吉岡)

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* 4. 性別を教えて下さい

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* 5. どのクリニックや病院でレーシックなどの屈折強制手術をうけましたか？

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* 6. 屈折強制手術を受けた年を、覚えていたら教えて下さい。複数手術を受けた場合には、後遺症を発症した際の年を教えて下さい。

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* 7. 視力矯正手術を受けたあと、主にどのような症状にお困りですか？

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* 8. 今回の交流会の開催地ですが、どの駅周辺の開催だと嬉しいですか？

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* 9. 一次会と二次会、どちらに参加予定ですか？

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* 10. 今回の交流会に期待していることを教えて下さいね。

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