10月19日(土)に相良病院で行われる公開セミナー・患者教室の申込フォームです。

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* 6. 電話番号(当日連絡がつく電話番号)

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* 7. メールアドレス

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* 9. 参加を希望されるセミナー・患者教室
※複数選択可

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* 10. 同行者がいらっしゃる場合、お名前と年齢をご記入ください。

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* 11. 講師へのご質問等ございましたら、ご記入ください。

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