がんの治療と暮らしフェア2024 in Sagara 参加申込フォーム 10月19日（土）に相良病院で行われる公開セミナー・患者教室の申込フォームです。 Question Title * 1. 氏名 Question Title * 2. ふりがな Question Title * 3. 年齢 Question Title * 4. 郵便番号 Question Title * 5. 住所 Question Title * 6. 電話番号（当日連絡がつく電話番号） Question Title * 7. メールアドレス Question Title * 8. ご自身の立場 乳がん体験者 体験者の家族 医療従事者 学生 一般 Question Title * 9. 参加を希望されるセミナー・患者教室※複数選択可 納得の治療選択のための基礎知識「乳がん治療の今」10時～／はくあいホール がんと診断されたすべての人に伝えたい「こころのこと」11時20分～／はくあいホール がん情報の迷宮～納得して治療に立ち向かうために～ 13時～／はくあいホール 相良病院 市民公開講座 14時30分～／はくあいホール がんになっても素敵な自分に ヘアメイクアップショー 15時30分～／はくあいホール 親子でつくろう「ピンクりんごTachi」11時～／カドルハウス 一緒に話そう「転移・再発のこと」13時30分～／カドルハウス※転移・再発治療中の方を対象とした内容です 乳房再建教室 14時30分～／カドルハウス リンパ浮腫教室 14時30分～／カドルハウス 手作りパッド教室 12時～15時／カドルハウス Question Title * 10. 同行者がいらっしゃる場合、お名前と年齢をご記入ください。 同行者（1人目）の名前 同行者（1人目）の年齢 同行者（2人目）の名前 同行者（2人目）の年齢 Question Title * 11. 講師へのご質問等ございましたら、ご記入ください。 Question Title * 12. ここで取得した情報は、該当事業内のみで適切に取り扱います。 同意します 完了