「LVA(リンパ管静脈吻合術）について」講演会 参加申込フォーム

令和7年3月16日（日）講演会申込フォーム

「LVA（リンパ管静脈吻合術）について」
～相良病院で行うリンパ浮腫の診療・治療とは～の申込フォームです。

日時：令和7年3月16日（日）13時30分～15時30分（受付13時～）
場所：相良病院　11階 はくあいホール（鹿児島市松原町3-31）
費用：無料
1.氏名（必須）
2.郵便番号（必須）
3.住所（必須）
4.携帯電話番号
※当日連絡がつく番号をご記入ください。（必須）
5.メールアドレス
6.リンパ浮腫の部位
7.あなたの立場について教えてください。
8.講師へのご質問、他の参加者に聞いてみたいことがございましたら、ご記入ください。
9.参加上のお願い(録音や撮影について)
参加に際して、録音や写真撮影はなさらないようにお願い申し上げます。
ここで取得した個人情報は、該当事業内で利用し、適切に取り扱われます。
上記についてご理解いただき、同意のチェックをお願い致します。