患者登録フォーム 注: お客様ならびにお客様が意図しているSurveyMonkeyの用途が、1996年に制定された「米国における医療保険の相互運用性と説明責任に関する法令」（HIPAA）の対象である場合、このテンプレートは、次のものがないと使用できません: 1) 「HIPAA対応」のSurveyMonkeyアカウント、および2) SurveyMonkeyとの間で交わした提携事業者契約（購入をご希望の方は、営業チームまでご連絡ください）。詳しくは、認められる使用のポリシーをご覧ください。 Question Title * 1. 患者名 Question Title * 2. メール Question Title * 3. 電話番号 Question Title * 4. 住所 Question Title * 5. 生年月日 日付 日付 Question Title * 6. ジェンダー 男性 女性 ノンバイナリー 自分で記述する（下の記入欄に） Question Title * 7. かかりつけ医（主治医） Question Title * 8. かかりつけ医の電話番号 病歴 Question Title * 9. 現在妊娠していますか。 いいえ はい Question Title * 10. 既知のアレルギーはありますか。 いいえ はい（具体的に記入してください） Question Title * 11. 手術を受けたことがありますか。 いいえ はい（具体的に説明してください） Question Title * 12. 服用中の医薬品をすべてご記入ください。 Question Title * 13. 次のいずれかの病気を経験したことはありますか。 うつ病 アトピー性皮膚炎 ガン 不安障害 喘息 心臓病 消化性潰瘍 片頭痛 神経疾患 糖尿病 肺疾患 胃食道逆流症 脳卒中 高血圧 その他の条件（具体的に記入してください） Question Title * 14. 患者登録の理由 Question Title * 15. 希望する薬局 Question Title * 16. 薬局の電話番号 緊急連絡先 Question Title * 17. 緊急連絡先 Question Title * 18. 関係 Question Title * 19. 緊急連絡先の電話番号 保険情報 Question Title * 20. 保険者 Question Title * 21. 保険証番号 Question Title * 22. 保険契約者名 医療情報の開示に対する同意 Question Title * 23. 情報の開示先: Question Title * 24. 電話番号 Question Title * 25. ファックス Question Title * 26. 私は、医療情報が上記の個人に開示されることに同意します。 同意する Question Title * 27. 署名 Question Title * 28. 私は、上記に私の氏名を入力することによりデジタル署名を行うことを認めます。 同意する Question Title * 29. 下に日付を入力してください。 日付 日付 完了