終了 患者登録フォーム Question Title * 1. 患者名 Question Title * 2. メール Question Title * 3. 電話番号 Question Title * 4. 住所 Question Title * 5. 生年月日 日付 日付 Question Title * 6. 性別 男性 女性 ノンバイナリー Question Title * 7. かかりつけ医（主治医） Question Title * 8. かかりつけ医の電話番号 病歴 Question Title * 9. 現在、服薬している薬はありますか。 はい いいえ Question Title * 10. 患者登録の理由 Question Title * 11. 希望する薬局 Question Title * 12. 薬局の電話番号 緊急連絡先 Question Title * 13. 緊急連絡先 Question Title * 14. 関係 Question Title * 15. 緊急連絡先の電話番号 保険情報 Question Title * 16. 保険者 Question Title * 17. 保険証番号 Question Title * 18. 保険契約者名 完了