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いじめアンケート

注: このテンプレートは、16歳（お住まいの地域によってはより高い年齢）未満の未成年者向けではありません。詳しくは、認められる使用のポリシーをご覧ください。
1.過去1週間で、誰かにからかわれたり、悪口を言われたり、侮辱されたりしたことは何回ありますか。
2.過去1週間で、誰かがあなたについての噂を広めたことは何回ありますか。
3.過去1週間で、誰かに押されたり、突き飛ばされたり、つまずいたり、唾を吐きかけられたりしたことがありますか、ある場合には何回ありますか。
4.過去1週間で、誰かがあなたに危害を加えると脅したことが何回ありますか。
5.過去1週間で、誰かがあなたに物事を無理強いさせたことがありますか、ある場合には何回ありますか。例：恐喝や脅迫、強要など。
6.過去1週間で、誰かがあなたの所持物を故意に破損したことはありますか。
7.過去1週間で、誰かがあなたを意図的に行事から除外したり、参加させなかったりしたことがありますか、ある場合には何回ありますか。
8.過去1週間で、誰かが携帯電話やインターネットを介して、あなたに関する傷つくようなことを言ったり投稿したりしたことは何回ありますか。
9.あなたの学校には何人の生徒が在籍していますか。
10.あなたの学校の最高学年と最低学年はいくつですか。