Question Title

* 1. 氏名

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* 2. 電話番号

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* 4. 承認内容

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* 5. 私は、上記の承認を条件に、治療に参加することに同意します。

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* 6. 署名

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* 7. 私は、上記に私の氏名を入力することによりデジタル署名を行うことを認めます。

Question Title

* 8. 日付

日付

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