終了 健康保険に加入していますか。テンプレート 注: お客様ならびにお客様が意図しているSurveyMonkeyの用途が、1996年に制定された「米国における医療保険の相互運用性と説明責任に関する法令」（HIPAA）の対象である場合、このテンプレートは、次のものがないと使用できません: 1) 「HIPAA対応」のSurveyMonkeyアカウント、および2) SurveyMonkeyとの間で交わした提携事業者契約（購入をご希望の方は、営業チームまでご連絡ください）。詳しくは、認められる使用のポリシーをご覧ください。 Question Title * 1. 現在、健康保険に入っていますか。 はい、入っています いいえ、入っていません Question Title * 2. 過去12ヶ月間に、健康保険に加入していない時期はありましたか。 はい、あります いいえ、ありません Question Title * 3. あなたの健康保険料は誰が支払っていますか。（当てはまるものすべてを選んでください） 地方自治体 現在の雇用主 州政府 政府 以前の雇用主 自己負担 その他（具体的に記入してください） Question Title * 4. あなたの健康保険は、以下のサービスのうち、どれをカバーしていますか。（当てはまるものすべてを選んでください） 補装具 臓器・組織移植 理学療法 不妊治療 歯科サービス 外来での薬物依存症回復支援 避妊手術 腎臓透析 救急医療 婦人科の検査・サービス 診療所での診察 救急車サービス 耐久医療機器 入院を伴う薬物依存症の治療 眼科サービス 処方薬 外来での精神治療 糖尿病ケア管理 入院時の部屋および食事 入院を伴う精神治療 入院を伴う薬物依存症回復支援 出産看護 Question Title * 5. 現在健康保険に加入していないのはなぜですか。（当てはまるものすべてを選んでください） 保険が要らない 健康上の理由で保険会社に加入を拒否された 雇用主が保険料を支払わない 保険が信用できない 雇用主負担の保険の加入資格がない 保険料を払う余裕がない 以前、保険に入っていたが満足できなかった その他（具体的に記入してください） 完了