終了 医療費テンプレート 注: お客様ならびにお客様が意図しているSurveyMonkeyの用途が、1996年に制定された「米国における医療保険の相互運用性と説明責任に関する法令」（HIPAA）の対象である場合、このテンプレートは、次のものがないと使用できません: 1) 「HIPAA対応」のSurveyMonkeyアカウント、および2) SurveyMonkeyとの間で交わした提携事業者契約（購入をご希望の方は、営業チームまでご連絡ください）。詳しくは、認められる使用のポリシーをご覧ください。 Question Title * 1. 現在、健康保険に入っていますか。 入っている 入っていない Question Title * 2. あなたの健康保険料は誰が支払っていますか。（当てはまるものすべてを選んでください） 以前の雇用主 地方自治体 州政府 現在の雇用主 政府 自己負担 その他（具体的に記入してください） Question Title * 3. 1ヶ月に支払う健康保険料、控除額、自己負担金、自己負担割合は、平均していくらですか。 保険料 控除額 自己負担金 自己負担割合 Question Title * 4. 1ヶ月に支払う医療費は平均していくらですか。（健康保険料、控除額、自己負担金、自己負担割合に加え、医療、歯科、眼科の治療・医薬品のための支払いをすべて含みます。） Question Title * 5. 過去12ヶ月の間に、お金がなくて病院に行けなかったことはありますか。 ある ない 完了