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医療費テンプレート

注: お客様ならびにお客様が意図しているSurveyMonkeyの用途が、1996年に制定された「米国における医療保険の相互運用性と説明責任に関する法令」（HIPAA）の対象である場合、このテンプレートは、次のものがないと使用できません: 1) 「HIPAA対応」のSurveyMonkeyアカウント、および2) SurveyMonkeyとの間で交わした提携事業者契約（購入をご希望の方は、営業チームまでご連絡ください）。詳しくは、認められる使用のポリシーをご覧ください。
1.現在、健康保険に入っていますか。
2.あなたの健康保険料は誰が支払っていますか。（当てはまるものすべてを選んでください）
3.1ヶ月に支払う健康保険料、控除額、自己負担金、自己負担割合は、平均していくらですか。
4.1ヶ月に支払う医療費は平均していくらですか。（健康保険料、控除額、自己負担金、自己負担割合に加え、医療、歯科、眼科の治療・医薬品のための支払いをすべて含みます。）
5.過去12ヶ月の間に、お金がなくて病院に行けなかったことはありますか。