コンテンツにスキップ

健康チェックインテンプレート

注: お客様ならびにお客様が意図しているSurveyMonkeyの用途が、1996年に制定された「米国における医療保険の相互運用性と説明責任に関する法令」（HIPAA）の対象である場合、このテンプレートは、次のものがないと使用できません: 1) 「HIPAA対応」のSurveyMonkeyアカウント、および2) SurveyMonkeyとの間で交わした提携事業者契約（購入をご希望の方は、営業チームまでご連絡ください）。詳しくは、認められる使用のポリシーをご覧ください。
1.ご自分の健康状態を全般にどのように評価しますか。
2.身長をセンチで教えてください。たとえば、身長が1メートル70センチの場合は、「170センチ」と入力します。
3.現在の体重は何キロですか。
4.現在、タバコを吸っていますか。
5.お酒を週に何杯ぐらい飲みますか。
6.毎日の睡眠時間を教えてください。
1
12
7.軽い運動（散歩、庭仕事、家の周りの掃除など）を30分間する回数は、平均して週に何回ですか。
8.中程度の運動（早歩き、軽いサイクリングなど）を30分間する回数は、平均して週に何回ですか。
9.激しい運動（ランニング、ジョギングなど）を30分間する回数は、平均して週に何回ですか。
10.晴天での外出時に、どのくらいの頻度で日焼け止めを使用しますか。