終了
注: お客様ならびにお客様が意図しているSurveyMonkeyの用途が、1996年に制定された「米国における医療保険の相互運用性と説明責任に関する法令」（HIPAA）の対象である場合、このテンプレートは、次のものがないと使用できません: 1) 「HIPAA対応」のSurveyMonkeyアカウント、および2) SurveyMonkeyとの間で交わした提携事業者契約（購入をご希望の方は、営業チームまでご連絡ください）。詳しくは、認められる使用のポリシーをご覧ください。

Question Title

* 1. ご自分の健康状態を全般にどのように評価しますか。

Question Title

* 2. 身長をセンチで教えてください。たとえば、身長が1メートル70センチの場合は、「170センチ」と入力します。

Question Title

* 3. 現在の体重は何キロですか。

Question Title

* 4. 現在、タバコを吸っていますか。

Question Title

* 5. お酒を週に何杯ぐらい飲みますか。

Question Title

* 6. 毎日の睡眠時間を教えてください。

1 12
消去
i We adjusted the number you entered based on the slider’s scale.

Question Title

* 7. 軽い運動（散歩、庭仕事、家の周りの掃除など）を30分間する回数は、平均して週に何回ですか。

Question Title

* 8. 中程度の運動（早歩き、軽いサイクリングなど）を30分間する回数は、平均して週に何回ですか。

Question Title

* 9. 激しい運動（ランニング、ジョギングなど）を30分間する回数は、平均して週に何回ですか。

Question Title

* 10. 晴天での外出時に、どのくらいの頻度で日焼け止めを使用しますか。

T