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* 1. お名前(ニックネームでも可 ※番組で読み上げる可能性があります)

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* 3. 番組で取り上げてほしいテーマやゲストをお書きください。

※お寄せいただいた内容は、番組内で紹介することがあります。あらかじめご了承ください。

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