発達障害学生支援に関する当事者レビューへのご協力をありがとうございます。
こちらは申込用アンケートです。下記、設問項目へのご記入をお願いいたします。
＊は回答必須マークです

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* 1. 氏名（ふりがな）をご記入ください

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* 2. 所属等を選択してください

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* 3. 性別を選択してください

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* 4. 診断を受けた障害名を選択してください（複数選択可）

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* 5. 診断を受けたおおよその時期を選択してください

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* 6. ご協力謝金の受け取りについて選択してください

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* 7. ご自身の発達障害に関する特徴についてご記入ください

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* 8. 連絡の取れるメールアドレスをご記入ください

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* 9. 住所・郵便番号をご記入ください。
（ご登録後、事務手続き書類を送付させていただきます。）

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* 10. 本件について、ご質問がありましたらご記入ください

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* 11. 上記の記載内容に間違いないか、今一度ご確認ください

ご質問事項等があれば、下記の問い合わせ先までご連絡ください
【問い合わせ先】
筑波大学ダイバーシティ・アクセシビリティ・キャリアセンター
教育関係共同利用拠点
担当：脇　貴典・西村恵・安達礼子
TEL：029-853-3889（3888）　E-mail：radd-info@un.tsukuba.ac.jp

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