コンテンツにスキップ

CAHPS®歯科保険アンケートテンプレート

注: お客様ならびにお客様が意図しているSurveyMonkeyの用途が、1996年に制定された「米国における医療保険の相互運用性と説明責任に関する法令」（HIPAA）の対象である場合、このテンプレートは、次のものがないと使用できません: 1) 「HIPAA対応」のSurveyMonkeyアカウント、および2) SurveyMonkeyとの間で交わした提携事業者契約（購入をご希望の方は、営業チームまでご連絡ください）。詳しくは、認められる使用のポリシーをご覧ください。
1.記録によると、現在、歯科保険に加入されていますが、確かにそうですか。
2.どの歯科保険に加入していますか。
3.過去12ヶ月以内に、歯科医院に行きましたか。
4.定期健診やクリーニングが必要なとき、または虫歯や歯に痛みがある場合などに訪れる歯科医を、かかりつけの歯科医と言います。かかりつけの歯科医をお持ちですか。
5.過去12ヶ月以内に、かかりつけの歯科医の診療を受けましたか。
6.過去12ヶ月間に、かかりつけの歯科医は、どのぐらいの頻度でわかりやすい説明を行いましたか。
7.過去12ヶ月間に、かかりつけの歯科医は、どのぐらいの頻度で話を丁寧に聞いてくれましたか。
8.過去12ヶ月間に、かかりつけの歯科医は、どのぐらいの頻度で親切に敬意を持って接してくれましたか。
9.過去12ヶ月間に、かかりつけの歯科医は、どのぐらいの頻度であなたの診療に十分な時間を費やしましたか。
10.0を最低、10を最高として、かかりつけの歯科医を0～10の数値で評価してください。
10 最高
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0 最低
11.過去12ヶ月間に、歯科医（またはその助手・スタッフ）は、どのぐらいの頻度で、治療中にあなたをリラックスさせようとできる限りの努力をしましたか。
12.過去12ヶ月間に、歯科医（またはその助手・スタッフ）は、どのぐらいの頻度で、治療中に作業の内容を説明しましたか。
13.過去12ヶ月間に、歯科医院の予約をすぐに取れたことはどの程度ありましたか。
14.過去12ヶ月間に、緊急で歯科治療が必要になった際、すぐに歯科医の診療を受けることはできましたか。
15.過去12ヶ月間に、特定の種類の歯科治療（根管治療、歯周病など）を専門にしている歯科医の予約が必要になった際、どのぐらいの頻度ですぐに予約が取れましたか。
16.過去12ヶ月間に、予約を入れて訪れた歯科医で、歯科医の診療を受けるまでに15分以上待たなければならないことは、どのぐらいの頻度でありましたか。
17.予約した歯科医の診療を受けるまでに15分以上待った場合、どのぐらいの頻度で待ち時間の理由や長さについて説明がありましたか。
18.0を最低、10を最高として、ご自身が過去12ヶ月間に受けたすべての歯科治療を0～10の数値で評価してください。
10 最高
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0 最低
19.過去12ヶ月間に、保険が適用されると思った治療がすべて実際に歯科保険の適用内だったことは、どのぐらいの頻度でありますか。
20.過去12ヶ月間にあなたやご家族が受けた歯科治療は、すべて保険が適用されましたか。
21.過去12ヶ月間に、歯科保険の適用範囲について調べるために、ホットラインに電話したり、Webサイトにアクセスしたり、パンフレットを読んだりしたことはありますか。
22.過去12ヶ月間に、ホットラインやWebサイト、パンフレットで必要な情報を入手できたことは、どのぐらいの頻度でありますか。
23.過去12ヶ月間に、新しい歯科医を探す際に歯科保険から提供される情報を利用しましたか。
24.歯科保険から得た情報によって見つけた歯科医に、満足していますか。
25.0を極めて難しい、10を極めて簡単として、歯科医を見つける際の難易度を評価してください。
10 極めて簡単
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0 極めて難しい
26.過去12ヶ月間に、歯科保険のカスタマーサービスに情報や助言を求めたことはありますか。
27.過去12ヶ月間に、歯科保険のカスタマーサービスから必要な情報や助言が提供されたことは、どのぐらいの頻度でありますか。
28.過去12ヶ月間に、歯科保険のカスタマーサービス担当者は、どのぐらいの頻度で親切に敬意を持って対応してくれましたか。
29.0を最低、10を最高として、あなたが加入している歯科保険を0～10の数値で評価してください。
10 最高の歯科保険
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0 最低の歯科保険
30.あなたの歯科保険は、保険料に見合った価値があると思いますか。
31.歯科保険を探している人にこの歯科保険を薦めますか。
32.ご自分の歯と歯茎の状態を全般的にどのように評価しますか。
33.年齢を教えてください。
34.性別（性自認）を教えてください。
35.最終学歴を教えてください。
36.どの人種・民族がご自分に最も当てはまりますか。（当てはまるものをすべて選んでください）
37.このアンケートへの回答を誰かに手伝ってもらいましたか。
38.その人はどのような形で手伝ってくれましたか。（当てはまるものすべてを選んでください）