本フォームは、 株式会社バックテック（京都大学医学部発ベンチャー）が運営する肩こり・腰痛対策支援サービス”ポケットセラピスト”の申込フォームです。
※申込多数の場合は抽選となりますことご了承ください。12月1日（木）AM10時頃に当選のご連絡をいたします（落選の場合はご連絡が行きませんのでご了承ください）。なお、抽選の結果、残念ながら落選となった場合も利用枠が空き次第、順次ご案内させて頂きます。
※プログラム開始以降、1ヶ月以上の利用が確認できない場合は、利用を停止する場合があります。

Question Title

* 1. 所属（出向されている方は出向元の会社）を選択してください。

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* 2. 氏名　（健康保険証に記載の名前を入力。ビジネスネームは使用不可）

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* 3. 健康保険証の『記号』を記載下さい。（半角数字）

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健康保険証の記号の記載箇所

健康保険証の記号の記載箇所

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* 4. 健康保険証の『番号』を記載下さい。（半角数字）
※枝番は不要（保険証に記載のある方）

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健康保険証の番号の記載箇所

健康保険証の番号の記載箇所

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* 5. 会社メールアドレス

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* 6. 生年月日（記入例：19900130）（半角数字）

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* 7. 直近1ヶ月において、あなたがお悩みの症状について選択してください。

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* 8. 「7.の質問」で、「肩こり（首の痛み）もしくは腰痛がある」と選択した場合、症状を感じてからどの程度経過していますか。
「直近1ヶ月では、どちらの症状もない」を選択した場合は、回答の必要はありません。

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* 9. 「7. の質問」で選択した症状は日頃の業務中の集中力やパフォーマンスに影響していると感じますか。
「直近1ヶ月では、どちらの症状もない」を選択した場合は、回答の必要はありません。

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* 10. 私は、博報堂健康保険組合の被保険者本人です（被扶養者ではありません）。

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* 11. 以下についてご確認いただき、チェックをつけて申込みください。
①個人情報の取り扱いおよびプライバシーポリシーについての理解
②今後、このプログラムについてアンケートを実施した際に協力いただくこと。

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