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【2022年度 ポケットセラピスト申込みフォーム】（被保険者限定）_Aコース

本フォームは、 株式会社バックテック（京都大学医学部発ベンチャー）が運営する肩こり・腰痛対策支援サービス”ポケットセラピスト”の申込フォームです。
※申込多数の場合は抽選となりますことご了承ください。12月1日（木）AM10時頃に当選のご連絡をいたします（落選の場合、ご連絡が行きませんので、ご了承ください。）。抽選の結果、残念ながら落選となった場合も利用枠が空き次第、順次ご案内させて頂きます。
※プログラム開始以降、1ヶ月以上の利用が確認できない場合は、利用を停止する場合があります。
1.所属（出向されている方は出向元の会社）を選択してください。（必須）
2.氏名　（健康保険証に記載の名前を入力。ビジネスネームは使用不可）（必須）
3.健康保険証の『記号』を記載下さい。（半角数字）（必須）
健康保険証の記号の記載箇所
4.健康保険証の『番号』を記載下さい。（半角数字）
※枝番は不要（保険証に記載のある方）（必須）
健康保険証の番号の記載箇所
5.会社メールアドレス（必須）
6.生年月日（記入例：19900130）（半角数字）（必須）
7.直近1ヶ月において、あなたがお悩みの症状について選択してください。（必須）
8.「7.の質問」で、「肩こり（首の痛み）もしくは腰痛がある」と選択した場合、症状を感じてからどの程度経過していますか。
「直近1ヶ月では、どちらの症状もない」を選択した場合は、回答の必要はありません。
9.「7. の質問」で選択した症状は日頃の業務中の集中力やパフォーマンスに影響していると感じますか。
「直近1ヶ月では、どちらの症状もない」を選択した場合は、回答の必要はありません。
10.私は、博報堂健康保険組合の被保険者本人です（被扶養者ではありません）。（必須）
11.以下についてご確認いただき、チェックをつけて申込みください。
①個人情報の取り扱いおよびプライバシーポリシーについての理解
②今後、このプログラムについてアンケートを実施した際に協力いただくこと。（必須）