Question Title

* 1. 基本情報（全てお答えください）/Personal Information（All are required information）

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* 2. お困りの症状を教えてください。/What brings you here?

Question Title

* 3. これまでにかかった病気はありますか？/ Please write down your past medical history

Question Title

* 4. 薬や食べ物でアレルギーはありますか？/ Do you have allergies? or Have you ever had allergic reaction to any drugs or food?

Question Title

* 5. 現在飲んでいる薬はありますか？/ At this point, are you taking any of medications?

Question Title

* 6. 現在治療中の病気はありますか？/ Are you having any diseases currently under treatment？

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* 7. これまでに手術を受けたことはありますか？/ Have you ever had surgeries？

Question Title

* 8. その他、ご質問・ご希望等ありましたらご遠慮なく教えてください。/ If you have any questions or request, please do not hesitate to tell us.

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* 9. 【優先診療をご希望の方】迅速な診療体制維持と患者様の多様なニーズにお応えするために、当院では下記の「優先予約料」を設けております。 / To quick consultation and fit patient's multiple needs, we have an option. If you are willing to pay "Reservation Fee ", priority doctor consultation.

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