【問診票】 Survey

1.基本情報（全てお答えください）/Personal Information（All are required information）（必須）

名前/Name

フリガナ

生年月日/Date of Birth

年齢/Age

性別/Sex

連絡先（電話番号）/Telephone Number

住所/Address

2.お困りの症状を教えてください。/What brings you here?

具体的に教えてください・その他/Please briefly explain your symptom and tell us other problems if anything

3.これまでにかかった病気はありますか？/ Please write down your past medical history

いいえ/ No

はい/ Yes

「はい」と答えた方は具体的に教えてください。/ Please tell us more details

4.薬や食べ物でアレルギーはありますか？/ Do you have allergies? or Have you ever had allergic reaction to any drugs or food?

いいえ/ No

はい/ Yes

「はい」と答えた方は具体的に教えてください/ If yes, please tell us more details

5.現在飲んでいる薬はありますか？/ At this point, are you taking any of medications?

いいえ/ No

はい/ Yes

「はい」と答えた方は具体的に教えてください。（名前、市販or処方薬、投与・治療期間、など）/ Please tell us more about the details (Name, OTC or prescription, duration of treatment...etc)

7.これまでに手術を受けたことはありますか？/ Have you ever had surgeries？

いいえ/ No

はい/ Yes

「はい」と答えた方は具体的に教えてください。/ Please tell us more details

8.その他、ご質問・ご希望等ありましたらご遠慮なく教えてください。/ If you have any questions or request, please do not hesitate to tell us.

点滴などあればつらい症状から解放されたい/ Request to be released from suffered symptoms by drip infusion or something

診断書が欲しい/ Need medical certificate

紹介状が欲しい/ Need letter of reference

その他/ Other

9.【優先診療をご希望の方】迅速な診療体制維持と患者様の多様なニーズにお応えするために、当院では下記の「優先予約料」を設けております。 / To quick consultation and fit patient's multiple needs, we have an option. If you are willing to pay "Reservation Fee ", priority doctor consultation.

普段通りの診療を希望する（順番でのご案内、現金会計）/ See doctor in order and pay with cash

優先診療（3300円）希望する（30分以内に診療終了したい（点滴加療時間除く）/ Quick doctor consultation (within 30 minutes from your arrival, except treatment (drip infusion etc) time)