Sophia　ーソフィアー
【ご家族向け介護に関するアンケート】
ご協力ありがとうございます。今後のサービス向上のために、以下の質問にご回答ください。

Question Title

* 1. お住いの市町村を教えてください。

Question Title

* 2. 現在、ご家庭に介護が必要な方はいらっしゃいますか？

はい

いいえ

Question Title

* 3. 介護が必要になったり主な理由を教えてください。

病気やケガ

認知症

加齢による体力低下

その他 (具体的に)

Question Title

* 4. 介護が必要な方の年齢を教えてください。

65歳未満

65～74歳

75～84歳

85歳以上

Question Title

* 5. 現在、どなたが主に介護を担っていますか？

家族（ご本人の配偶者・子供など）

外部の介護サービス（訪問介護・施設など）

その他 (具体的に)

Question Title

* 6. 介護に関して感じている大きな負担の大きさを教えてください。

ほとんど負担を感じない

少し負担を感じる

かなり負担を感じる

非常に負担を感じる

Question Title

* 7. 介護施設やサービスの利用について、どのようにお考えですか？

すでに利用している

今後利用を検討している

できれば自宅で介護を続けたい

まったく考えていない

Question Title

* 8. 介護に関する情報はどのように集めていますか？
（複数選択可）

インターネット

市区町村などの窓口

ケアマネージャー

知人や友人からの紹介

その他 (具体的に)

Question Title

* 9. ご意見・ご希望があればご自由にお書きください。