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対象:医師

目的と概要
 ARDSの診療では確固たるEvidenceがない部分も多く、臨床現場で医師のExperienceに頼らざるを得ない場面も多いと思います。そこで新生Intensivist誌ではExpertならどうするか?というExperienceにも焦点を当てた誌面を計画しています。その前提として、現在日本で行われているARDS診療の実際を読者の皆様にアンケート形式でお聞かせ願えれば幸いです。
東京都立広尾病院 救命救急センター 中島 幹男

<症例>
高血圧の既往がある60歳の男性。1週間ほど前から咳嗽と発熱が出現し、食欲が落ちていた。来院当日から労作時の呼吸困難を自覚したため救急搬送された。
タバコ: 1日20本(20〜50歳), 内服薬:アムロジピン 5mg
来院時の所見:意識レベルGlasgow Coma Scale E4V4M6, 血圧 150/80mmHg, 脈拍 130/min, 呼吸回数 30回/min, 体温 38.5℃, SpO₂ 87%(10Lリザーバー)
患者本人の呼吸困難の訴えや身体所見での呼吸努力はそれほど強くない。
身長 165cm, 体重 65kg(理想体重 61.5kg)
血液ガス分析:pH 7.38, PaO₂ 55mmHg, PaCO₂ 35mmHg, HCO₃- 22mEq/L
胸部X線写真・胸部CTで両側下肺野背側を中心にびまん性のすりガラス陰影と浸潤影の混在を認めた。循環器内科医による心エコーの評価では左室収縮能などは問題なく、心不全は否定的との見解であった。喀痰培養は抗酸菌も含めて提出した。新型コロナウイルス、インフルエンザの迅速抗原は陰性であった。


Question Title

* 質問1.あなたの専門は何ですか?(複数の専門を持つ場合は自身が現在一番勤務時間を割いている専門をお答えください)

Question Title

* 質問2.現時点でベルリン定義に必要な酸素化の診断基準(≥PEEP/CPAP 5cmH2O)を満たさないがARDSと診断するか?(文献1参照)

Question Title

* 質問3.急性呼吸不全の原因検索で気管支鏡(気管支肺胞洗浄)を実施するか?

Question Title

* 質問4.本症例に現時点で全身ステロイドを使用するか?

<症例の続き1>
本人の呼吸困難と呼吸努力が出現したため、HFNCを導入した。流量 50L/min、FiO₂ 0.6で、SpO₂ 98%と保たれ、本人の症状や呼吸努力も軽減した。

Question Title

* 質問5.この状態からさらに酸素化が悪化したり、呼吸困難や呼吸努力が出現した場合、呼吸管理をどうするか?

<症例の続き2>
入院後呼吸状態の悪化があり、ICUに入室して、気管挿管・人工呼吸管理とした。
人工呼吸器設定:PC-A/Cモード, Δ吸気圧 10cmH₂O, PEEP 10 cmH₂O, 呼吸回数 25回/分, FiO₂ 0.6
実測値:1回換気量 400mL(6.5mL/理想体重kg), プラトー圧 20cmH₂O, 呼吸回数 25回/分, 自発呼吸なし(挿管時に筋弛緩薬を使用), SpO₂ 92%
血液ガス分析:pH 7.30, PaO₂ 70mmHg, PaCO₂ 45mmHg, HCO- 22mEq/L

Question Title

* 質問6.本症例の人工呼吸器戦略について当てはまるものを選んでください(複数回答可)

Question Title

* 質問7.リクルータビリティーの評価についてお答えください。(複数回答可)

Question Title

* 質問8.本症例にリクルートメント手技を行うとしたらどのような方法で行いますか?

Question Title

* 質問9.本症例に腹臥位療法を実施するとしたら、腹臥位への体位変換の際に合計何名のスタッフで実施しますか?

Question Title

* 質問10.本症例に腹臥位療法を実施するとしたら、何時間連続で実施しますか?(あなたの施設で実施している・実施できる1日当たりの時間をお答えください。

Question Title

* 質問11.腹臥位療法を施行する場合は、筋弛緩薬の持続投与を併用しますか?

<症例の続き3>
挿管時に使用した筋弛緩薬の効果が切れた頃(気管挿管から2時間後)、自発呼吸が出現した。先ほどと同じ人工呼吸器の設定で、以下の所見であった。
実測値:1回換気量 600mL(9.8mL/理想体重kg), プラトー圧 20cmH₂O, 呼吸回数 30回/分, SpO₂ 92%, 気道閉塞下でのP₀.₁ 6cmH₂O
血液ガス分析:pH 7.40, PaO₂ 70mmHg, PaCO₂ 35mmHg, HCO₃- 22mEq/L

Question Title

* 質問12.強い自発呼吸を何で判断しますか?(複数選択可)

Question Title

* 質問13.強い自発呼吸が出現した時点での本症例の人工呼吸器戦略について当てはまるものを選んでください(複数回答可)

<文献>
1.  ARDS Definition Task Force, Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, Ferguson ND, Caldwell E, et al. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA. 2012 Jun;307(23):2526–33.

2.  http://www.ardsnet.org/files/ventilator_protocol_2008-07.pdf.
アンケートは以上です。
ご協力ありがとうございました。

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