【問診票】 Question Title * 1. 基本情報(全てお答えください)/Personal Information(All are required information) 名前/Name フリガナ 生年月日/Date of Birth 年齢/Age 性別/Sex 連絡先(電話番号)/Telephone Number 住所/Address OK Question Title * 2. お困りの症状を教えてください。/What brings you here? 熱がある/ Fever のどが痛い/ Sore throat 咳が出る/ Cough 鼻水が出る/ Runny nose たんが出る/ Sputum 息が苦しい/ Shortness of breath 鼻づまり/ Stuffy nose お腹が痛い/ Stomach Pain 嘔吐・嘔気/ Vomitting・Nausea 下痢/ Diarrhea 便秘/ Constipation 頭が痛い/ Headache 胸が痛い/ Chest Pain 動悸/ Palpitation 不整脈/ Arrhythmia むくみ/ Edema 血圧が高い/ Hypertension コレステロール・中性脂肪が高い/ Dyslipidemia 尿酸値が高い/ Hyperuricemia 貧血/ Anemia 血糖値が高い/ High blood sugar・Diabetes 発疹・湿疹/ Rash・Eczema 元気がない/ Lack of energy 疲れが取れない/ Extreme fatigue 肩こり/ Neck stiffness 腰痛/ Low back pain 眠れない/ Insomnia 物忘れが気になる・認知症/ Loss of memory・Dementia めまい/ Dizziness しびれ/ Numbness 残尿感/ Feeling of residual urine 頻尿/ Frequent urination 排尿時痛/ Urinating pain 出血/ Bleeding 捻挫・打撲・怪我/ Sprain・Bruise・Injury 具体的に教えてください・その他/Please briefly explain your symptom and tell us other problems if anything OK Question Title * 3. これまでにかかった病気はありますか?/ Please write down your past medical history いいえ/ No はい/ Yes 「はい」と答えた方は具体的に教えてください。/ Please tell us more details OK Question Title * 4. 薬や食べ物でアレルギーはありますか?/ Do you have allergies? or Have you ever had allergic reaction to any drugs or food? いいえ/ No はい/ Yes 「はい」と答えた方は具体的に教えてください/ If yes, please tell us more details OK Question Title * 5. 現在飲んでいる薬はありますか?/ At this point, are you taking any of medications? いいえ/ No はい/ Yes 「はい」と答えた方は具体的に教えてください。(名前、市販or処方薬、投与・治療期間、など)/ Please tell us more about the details (Name, OTC or prescription, duration of treatment...etc) OK Question Title * 6. 現在治療中の病気はありますか?/ Are you having any diseases currently under treatment? 高血圧/ Hypertension 脂質代謝異常症/ Dyslipidemia 高尿酸血症/ Hyperuricemia 糖尿病/ Diabetes 喘息/ Asthma 花粉症/Hay fever アトピー/ Atopic dermatitis がん/ Cancer うつ病/ Depression 不眠/ Insomnia 甲状腺疾患/ Thyroid disease 貧血/ Anemia 心臓病/ Heart Disease 腎臓病/ Kidney Disease 肝臓病/ Liver Disease 認知症/ Dementia なし/ None その他/ Other OK Question Title * 7. これまでに手術を受けたことはありますか?/ Have you ever had surgeries? いいえ/ No はい/ Yes 「はい」と答えた方は具体的に教えてください。/ Please tell us more details OK Question Title * 8. その他、ご質問・ご希望等ありましたらご遠慮なく教えてください。/ If you have any questions or request, please do not hesitate to tell us. 点滴などあればつらい症状から解放されたい/ Request to be released from suffered symptoms by drip infusion or something 診断書が欲しい/ Need medical certificate 紹介状が欲しい/ Need letter of reference その他/ Other OK Question Title * 9. 【優先診療をご希望の方】迅速な診療体制維持と患者様の多様なニーズにお応えするために、当院では下記の「優先予約料」を設けております。 / To quick consultation and fit patient's multiple needs, we have an option. If you are willing to pay "Reservation Fee ", priority doctor consultation. 普段通りの診療を希望する(順番でのご案内、現金会計)/ See doctor in order and pay with cash 優先診療(3300円)希望する(30分以内に診療終了したい(点滴加療時間除く)/ Quick doctor consultation (within 30 minutes from your arrival, except treatment (drip infusion etc) time) OK 次へ