【問診票】 Survey

Question Title

* 1. 基本情報（全てお答えください）/Personal Information（All are required information）

名前/Name

フリガナ

生年月日/Date of Birth

年齢/Age

性別/Sex

連絡先（電話番号）/Telephone Number

住所/Address

Question Title

* 2. お困りの症状を教えてください。/What brings you here?

熱がある/ Fever

のどが痛い/ Sore throat

咳が出る/ Cough

鼻水が出る/ Runny nose

たんが出る/ Sputum

息が苦しい/ Shortness of breath

鼻づまり/ Stuffy nose

お腹が痛い/ Stomach Pain

嘔吐・嘔気/ Vomitting・Nausea

下痢/ Diarrhea

便秘/ Constipation

頭が痛い/ Headache

胸が痛い/ Chest Pain

動悸/ Palpitation

不整脈/ Arrhythmia

むくみ/ Edema

血圧が高い/ Hypertension

コレステロール・中性脂肪が高い/ Dyslipidemia

尿酸値が高い/ Hyperuricemia

貧血/ Anemia

血糖値が高い/ High blood sugar・Diabetes

発疹・湿疹/ Rash・Eczema

元気がない/ Lack of energy

疲れが取れない/ Extreme fatigue

肩こり/ Neck stiffness

腰痛/ Low back pain

眠れない/ Insomnia

物忘れが気になる・認知症/ Loss of memory・Dementia

めまい/ Dizziness

しびれ/ Numbness

残尿感/ Feeling of residual urine

頻尿/ Frequent urination

排尿時痛/ Urinating pain

出血/ Bleeding

捻挫・打撲・怪我/ Sprain・Bruise・Injury

具体的に教えてください・その他/Please briefly explain your symptom and tell us other problems if anything

Question Title

* 3. これまでにかかった病気はありますか？/ Please write down your past medical history

いいえ/ No

はい/ Yes

「はい」と答えた方は具体的に教えてください。/ Please tell us more details

Question Title

* 4. 薬や食べ物でアレルギーはありますか？/ Do you have allergies? or Have you ever had allergic reaction to any drugs or food?

いいえ/ No

はい/ Yes

「はい」と答えた方は具体的に教えてください/ If yes, please tell us more details

Question Title

* 5. 現在飲んでいる薬はありますか？/ At this point, are you taking any of medications?

いいえ/ No

はい/ Yes

「はい」と答えた方は具体的に教えてください。（名前、市販or処方薬、投与・治療期間、など）/ Please tell us more about the details (Name, OTC or prescription, duration of treatment...etc)

Question Title

* 6. 現在治療中の病気はありますか？/ Are you having any diseases currently under treatment？

高血圧/ Hypertension

脂質代謝異常症/ Dyslipidemia

高尿酸血症/ Hyperuricemia

糖尿病/ Diabetes

喘息/ Asthma

花粉症/Hay fever

アトピー/ Atopic dermatitis

がん/ Cancer

うつ病/ Depression

不眠/ Insomnia

甲状腺疾患/ Thyroid disease

貧血/ Anemia

心臓病/ Heart Disease

腎臓病/ Kidney Disease

肝臓病/ Liver Disease

認知症/ Dementia

なし/ None

その他/ Other

Question Title

* 7. これまでに手術を受けたことはありますか？/ Have you ever had surgeries？

いいえ/ No

はい/ Yes

「はい」と答えた方は具体的に教えてください。/ Please tell us more details

Question Title

* 8. その他、ご質問・ご希望等ありましたらご遠慮なく教えてください。/ If you have any questions or request, please do not hesitate to tell us.

点滴などあればつらい症状から解放されたい/ Request to be released from suffered symptoms by drip infusion or something

診断書が欲しい/ Need medical certificate

紹介状が欲しい/ Need letter of reference

その他/ Other

Question Title

* 9. 【優先診療をご希望の方】迅速な診療体制維持と患者様の多様なニーズにお応えするために、当院では下記の「優先予約料」を設けております。 / To quick consultation and fit patient's multiple needs, we have an option. If you are willing to pay "Reservation Fee ", priority doctor consultation.

普段通りの診療を希望する（順番でのご案内、現金会計）/ See doctor in order and pay with cash

優先診療（3300円）希望する（30分以内に診療終了したい（点滴加療時間除く）/ Quick doctor consultation (within 30 minutes from your arrival, except treatment (drip infusion etc) time)