第11回全国医学生BLS選手権大会申し込みフォーム

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* 1. 大学名

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* 3. チーム代表選手　氏名

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* 4. チーム代表選手　所属学部学科

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* 5. チーム代表選手　学年

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* 6. チーム代表選手　メールアドレス　※PCメールアドレス（半角）

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* 7. チーム代表選手　連絡先電話番号　※携帯電話番号（半角）

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お申し込み後に、日本救急医学会より確認メールを送らせていただきます。1週間たってもメールを受け取れない場合は、大変お手数ですが　 jaam-2@bz03.plala.or.jp　へご連絡ください。