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【9極の耐9 in 筑波サーキット】　ご招待用特別エントリーフォーム

この度は「9極の耐9 in 筑波サーキット」にエントリーのご希望をいただき、
誠にありがとうございます。

本サイトは事務局よりご案内した招待エントリーを申請するための登録フォームです。
お手続きの最終期限は【6/20（木）まで】です。

【注意事項】
※招待は【　サイクルチャレンジ（100km）　】のみとさせていただきます。
※参加費はカテゴリー問わず無料です。

詳細は、下記の公式WEBサイトよりご確認ください。

■公式WEBサイト　http://www.tour-de-nippon.jp/series/tsukuba/

【ツール・ド・ニッポン事務局（ルーツ・スポーツ・ジャパン内）】
　TEL：03-3354-2300（平日10:00～17:30）
　MAIL：info@wizspo.jp

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▼以下にエントリー情報をご入力ください。

※「＊」マークの付いているものは必須項目です。漏れ無くご入力ください。

1.参加者氏名（漢字姓・名）
※姓名の間に全角スペースを入れてください。（必須）
2.参加者氏名（フリガナ）
※姓名の間に全角スペースを入れてください。（必須）
3.性別（必須）
4.生年月日（例：1990/12/31）（必須）
5.年齢（例：40）（必須）
6.郵便番号（例：111-0000）（必須）
7.都道府県（必須）
8.住所1（市区町村・番地）（必須）
9.住所2（建物名・会社名・様方など）
10.日中の連絡先（電話番号　例：00-0000-0000）（必須）
▼イベントに関する重要なご案内は全てメールアドレスへお送りいたしますので、お間違いのないようご入力ください。
　日常的にメールチェックが可能なアドレスの登録をお願いします。
　特に携帯アドレスの場合は「info@wizspo.jp」からのメールを受けられる設定にしておいてください。
11.メールアドレス（必須）
12.メールアドレス（確認用）※再度ご入力ください。（必須）
▼緊急連絡先について
　参加者様に万一の事があった場合の連絡先となります。参加者ご本人様以外の連絡先をご入力下さい。
13.大会当日の緊急連絡先（電話番号）※本人以外の電話番号（必須）
14.緊急連絡先の氏名（必須）
15.緊急連絡先の続柄（例：母）（必須）
16.参加カテゴリー　※サイクルチャレンジ（100km）のみ
（車両規定を満たせば、車種は問いません）（必須）
17.出場にあたってのPR・意気込みなど（50文字程度）
以下の参加規約に同意の上、お申込みください

1．私は、心疾患・疾病等なく、健康に留意し、十分なトレーニングをして大会に臨みます。傷病、事故、紛失等に対し、自己責任において大会に参加します。
2．私は、主催者が設けたすべての規約、規則、指示に従い、大会及び付帯行事で発生した事故に対し、自己の責任において処理し、主催者・管理者並びに参加者・関係者を非難したり責任を問わない事を誓います。なおこの事は、事故が主催者に起因した場合でも変わりありません。
3．私は、本大会出走前に、使用する自転車が車両レギュレーションに適合していることを確認し、本大会で安全に走行ができるよう自己責任において整備および検車して参加します。
4．私は、大会開催中に主催者より競技続行に支障があると判断された場合、主催者の競技中止の指示に直ちに従います。また、その他、主催者の安全管理・大会運営上の指示に従います。
5．私は、大会開催中の事故・傷病への補償は、主催者の加入する保険の範囲内である事を確認・承諾します。補償内容に不安がある場合は、自ら保険に加入します。
6．私は、大会及び付帯行事の開催中、私個人の所有物及び用具（自転車・付属品含む）に対し、一切の責任を持ち大会主催者及び他選手、一般来場者に対してその紛失、破損等の責任を問わない事を誓います。また、いかなる場合も主催者加入による傷害保険以外の補償（自転車・付属品・所有物全般の破損・紛失・盗難等）が付帯されないことを了承します。
7．私は、強風、豪雨、積雪、震災、その他気象条件の悪化、事故等（それに伴う会場周辺の環境変動、社会情勢の変化を含む）により大会の中止または変更が生じても異存がない事を承諾します。
8．私は、氏名、生年月日、性別等の虚偽申告や本人以外の出場（不正出走）があった場合は出場が取り消される事を承諾します。
9．私は、上記7・8、またはエントリー申し込み後、自らキャンセル・変更した際、参加費が返金されない事を承諾します。また、過剰入金・重複入金の場合も、参加費が返金されないことを承諾します。
10．私は、大会に関する放送、ウェブサイト、印刷物、大会公式SNSアカウント等の媒体や、次大会以降の広告等による私の名前、写真、映像を自由に使用する事を承諾します。
11．私が本大会へ提出した応募書類、登録したエントリー情報の記載事項は、全て真正です。
12．私は、本大会で大会主催者及び関係団体が取得した個人情報が、大会参加者へのサービス向上を目的とし、参加案内、記録通知、関連情報の通知、次回大会の案内、確認連絡、大会協賛・協力・関係団体からのサービスの提供、記録発表等に利用されることを承諾します。
13．私の家族・親族、保護者（参加者が未成年の場合）、及びチームメンバーが、本大会への参加と本規約について承諾しています。なおこの事は、メンバー変更等によって代替の出走者が大会に出場する場合でも変わりありません。
14．私が未成年の場合、私は、保護者の承諾を得て出場します。
18.参加規約に同意する（必須）
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※「完了」ボタンを押すと、入力内容の確認はできなくなります。
　また、入力完了のメールなどは送られませんので、再度入力内容をよくご確認の上、完了ボタンを押してください。
　必要であれば、ページをキャプチャー保存などしてください。
※ご登録内容はイベント約1～2週間に事務局より発送する参加カードにてご確認ください。

※その他、ご相談などは事務局へ直接ご連絡ください。

　【ツール・ド・ニッポン事務局（ルーツ・スポーツ・ジャパン内）】
　　　TEL：03-3354-2300（平日10:00～17:30）
　　　MAIL：info@wizspo.jp