Question Title

* 1. 最近の最高体温は?

Question Title

* 2. 新型コロナ感染が心配ですか?

Question Title

* 3. 発熱がある場合、診察前に検査をさせていただきますが、ご了承いただけますか?

Question Title

* 4. においや味がわかりにくいなどの症状がありますか?

Question Title

* 5. 当院を受診された事はありますか?

Question Title

* 6. お名前と生年月日を記入していただけましたか?(記入無しでは受付できません)

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