個別相談会応募フォーム／恋愛番長 〜コンプレックスを力に変え恋愛強者へ〜 Question Title * 1. お名前を教えてください。 Question Title * 2. 年齢を教えてください。 Question Title * 3. 現在の職業（例：大学2年生/会社員4年目/アルバイト/自営業等）を教えてください Question Title * 4. メールアドレスを教えてください。 Question Title * 5. 恋愛へのモチベーションはどれくらいですか？ 非常に高い 高い 普通 低い 非常に低い Question Title * 6. 過去に付き合った人数と経験人数（素人女性のみの人数）を教えてください Question Title * 7. 過去に努力したこと（筋トレ、部活、勉強、仕事等なんでも）を教えてください Question Title * 8. 現在の恋愛での悩み（できるだけ具体的に）を教えてください Question Title * 9. 貯金はどのくらいありますか？（自分磨きや浪費癖などについて参考にしますので記入の方お願いします） Question Title * 10. 面談日程調整のため、ご都合の良い日時を第1希望〜第3希望までご記入ください。（確認次第、入力いただいたメールアドレスに個別相談会のご案内をいたします） 完了