相良病院 乳がん体験者の会 リボンズクラブ 入会申込フォーム

1.氏名(必須)
2.ふりがな(必須)
3.相良病院の診察券番号
4.生年月日(西暦)(必須)
5.年齢(必須)
6.手術をされた年と月
7.郵便番号(必須)
8.住所(必須)
9.電話番号(自宅)(必須)
10.携帯電話番号
11.メールアドレス
12.ご希望の情報配信の方法
※郵送をご希望の方は経費の都合上、年1回程度の情報配信とさせていただきます。あらかじめご了承ください。
13.ご関心をお持ちのテーマを選択してください。
※複数選択可
14.個人情報の開示、訂正、削除は、本人の同意及び確認を徹底し、適切に取り扱います。