相良病院 乳がん体験者の会 リボンズクラブ 入会申込フォーム Question Title * 1. 氏名 Question Title * 2. ふりがな Question Title * 3. 相良病院の診察券番号 Question Title * 4. 生年月日（西暦） Question Title * 5. 年齢 Question Title * 6. 手術をされた年と月 Question Title * 7. 郵便番号 Question Title * 8. 住所 Question Title * 9. 電話番号（自宅） Question Title * 10. 携帯電話番号 Question Title * 11. メールアドレス Question Title * 12. ご希望の情報配信の方法※郵送をご希望の方は経費の都合上、年1回程度の情報配信とさせていただきます。あらかじめご了承ください。 郵送希望 メール希望 情報配信を希望しない Question Title * 13. ご関心をお持ちのテーマを選択してください。※複数選択可 AYA世代 リンパ浮腫 乳房再建 運動 食事と栄養 アピアランス（外見）ケア 子どものケア パートナーとの関係 親との関係 治療費のこと 医療保険 再発治療 ACP 体験者同士の交流 医療者との交流 その他 (具体的に) Question Title * 14. 個人情報の開示、訂正、削除は、本人の同意及び確認を徹底し、適切に取り扱います。 同意します 完了