この度は「Mt.FUJIエコサイクリング2016」にエントリーのご希望をいただき、誠にありがとうございます。

※本サイトは【9/4（日）開催 Mt.FUJIエコサイクリング2016】にエントリーするための登録フォームです。

お手続きの最終期限は【8/31（水）15:00まで】にご入金できる方のみとさせていただきます。
期限以降のお手続きは無効となる場合がありますので、ご注意ください。

※お申し込みは、下記大会WEBサイトを必ず確認してからお申込みください。

■大会WEBサイト　http://www.tour-de-nippon.jp/series/fujieco2016/
■ウィズスポ事務局　TEL：03-3354-2300　MAIL：info@wizspo.jp　平日10:00～18:00


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お支払いの完了をもって、エントリー完了となりますのでご注意ください。
入金の確認後、エントリー完了メールをお送りいたします。

■■■参加費のお支払いについて■■■■■■

参加費のお支払いは、以下の事務局の口座へ期限までに必ずご入金ください。


お申込み後の画面にも改めて表示されます。

＜振込期限 ： 8月31日(水)15:00＞

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銀行名　：　三菱東京UFJ銀行
口座店名　：　小岩支店（206）
口座種類　：　普通
口座番号　：　0294377
名義　：　一般社団法人ウィズスポ
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※振込人名義は、「 MFE＋（ナマエ）」とし、参加者フルネームを必ず記載して振り込んでください。
「　例）MFEウィズスポタロウ　」
※お振込み手数料は、お客様負担にてお願いいたします。
▼以下に、参加者情報をご入力ください。
※「＊」マークの付いているものは必須項目です。漏れ無くご入力ください。

Question Title

* 1. 参加カテゴリー

Question Title

* 2. 氏名（漢字）

Question Title

* 3. 氏名（ヨミガナ）

Question Title

* 4. 生年月日（西暦）

Question Title

* 5. 郵便番号（例：111-0000）

Question Title

* 6. 都道府県

Question Title

* 7. 住所1（市区町村・番地）

Question Title

* 8. 住所2（建物名・会社名・様方など）

Question Title

* 9. 日中の連絡先（電話番号　例：00-0000-0000）

Question Title

* 10. メールアドレス

▼緊急連絡先について
　参加者様に万一の事があった場合の連絡先となります。参加者ご本人様以外の連絡先をご入力下さい。

Question Title

* 11. 大会当日の緊急連絡先（電話番号）※本人以外の電話番号

Question Title

* 12. 緊急連絡先の続柄（例：母）

Question Title

* 13. 緊急連絡先の氏名

Question Title

* 14. 出場にあたってのPR・意気込みなど（50文字程度）

Question Title

* 15. ご入金予定日【8月31日（水）15:00まで】

Question Title

* 16. お振込み時の氏名（カタカナ）

※参加費のお振込み手続きの最終期限は【8月30日（火）18:00まで】です。
　以降のお手続きは無効となる場合がありますので、ご注意ください。
以下の参加規約に同意の上、お申込みください

1．私は、心疾患・疾病等なく、健康に留意し、十分なトレーニングをして大会に臨みます。傷病、事故、紛失等に対し、自己責任において大会に参加します。
2．私は、主催者が設けたすべての規約、規制、指示に従い、大会及び付帯行事で発生した事故に対し、自己の責任において処理し、主催者・管理者並びに参加者・関係者を非難したり責任を問わない事を誓います。なおこの事は、事故が主催者に起因した場合でも変わりありません。
3. 私は、本大会出走前に、使用する自転車が車両レギュレーションに適合していることを確認し、本大会で安全に走行ができるよう自己責任において整備および検車して参加します。
4．私は、大会開催中に主催者より競技続行に支障があると判断された場合、主催者の競技中止の指示に直ちに従います。また、その他、主催者の安全管理・大会運営上の指示に従います。
5．私は、大会開催中の事故・傷病への補償は、主催者の加入する保険の範囲内である事を確認・承諾します。補償内容に不安がある場合は、自ら保険に加入します。
6．私は、大会及び付帯行事の開催中、私個人の所有物及び用具に対し、一切の責任を持ち大会主催者及び他選手、一般来場者に対してその紛失、破損等の責任を問わない事を承諾します。
7．私は、強風、豪雨、積雪、震災、その他気象条件の悪化、事故等（それに伴う会場周辺の環境変動、社会情勢の変化を含む）により大会の中止または変更が生じても異存がない事を承諾します。
8．私は、氏名、生年月日、性別等の虚偽申告や本人以外の出場（不正出走）があった場合は出場が取り消される事を承諾します。
9．私は、上記7・8、またはエントリー申し込み後、自らキャンセル・変更した際、参加費が返金されない事を承諾します。また、過剰入金・重複入金の場合も、参加費が返金されないことを承諾します。
10．私は、大会に関する放送、ウェブサイト、印刷物、大会公式SNSアカウント等の媒体や、次大会以降の広告等による私の名前、写真、映像を自由に使用する事を承諾します。
11．私が本大会へ提出した応募書類、登録したエントリー情報の記載事項は、全て真正です。
12．私は、本大会で大会主催者及び関係団体が取得した個人情報が、大会参加者へのサービス向上を目的とし、参加案内、記録通知、関連情報の通知、次回大会の案内、確認連絡、大会協賛・協力・関係団体からのサービスの提供、記録発表等に利用されることを承諾します。
13．私の家族・親族、保護者（参加者が未成年の場合）、及びチームメンバーが、本大会への参加と本規約について承諾しています。なおこの事は、メンバー変更等によって代替の出走者が大会に出場する場合でも変わりありません。
14．私が未成年の場合、私は、保護者の承諾を得て出場します。

Question Title

* 17. 参加規約に同意する

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※「完了」ボタンを押すと、入力内容の確認はできなくなります。
　また、入力完了のメールなどは送られませんので、再度入力内容をよくご確認の上、完了ボタンを押してください。
　必要であれば、ページをキャプチャー保存などしてください。

※その他、ご相談などは大会事務局へ直接ご連絡ください。

　【ウィズスポ事務局（株式会社ルーツ・スポーツ・ジャパン内）】
　　　TEL：03-3354-2300（平日10時～18時）
　　　MAIL：info@wizspo.jp

Question Title

* 18. 備考　※事務局記入欄

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