1.あなたは不調を感じてから、メンタルクリニックを受診しましたか？

受診した

受診していない

2.１.で「受診した」と答えた方は、初診に当てはまる時期を教えて下さい

不調を感じ始めてすぐ～１ヶ月以内

不調を感じ始めてから３ヶ月以内

不調を感じ始めて半年～１年以内

１年以降

3.受診した際に付き添いの方はいましたか？

夫が付き添った

親、兄弟姉妹が付き添った

友人が付き添った

付き添いはいなかった

その他

4.１.で「受診しなかった」と答えた方は、理由を教えて下さい

受診するほどではないと思った

自然に軽快した

受診するのが嫌だった

受診したかったができなかった

5.4.で「受診するのが嫌だった」と答えた方は、なぜそう思いましたか？

クリニックに怖いイメージがある

敷居が高いと感じている

出入りするところを人に見られたくない

薬に怖いイメージがある

メンタルクリニックを信用していない

病院以外の治療法を試したかった

6.4.で「受診したかったができなかった」と答えた方は、理由をお聞かせ下さい

付き添いがおらず、受診が困難だった

クリニックの情報がなく、どこへ行けば良いか分からなかった

周囲の人に反対された

受診する時間的余裕がなかった

金銭的余裕がなかった

メンタルクリニックへの抵抗感を拭えなかった

7.あなたの現在の状況を教えて下さい。

クリニックを受診し、現在治療中だが安定している。

クリニックを受診し、現在治療中だが不安定である

クリニックを受診し、治療を終了し、安定している。

クリニックを受診し、治療を終了したが不安定である

受診せず、その後軽快し安定している

受診せず、その後軽快したが不安定である

受診せず、不調が続いている

8.もしもあなたに１ヶ月以上の療養が必要になったとき、子どもを安心して任せられる人は誰がいますか？

夫

実家

義実家

兄弟姉妹

親戚

友人

ご近所の方

頼れる人はいない

9.あなたが急な不調に襲われたとき、頼れる人は誰がいますか？

夫

実家

義実家

兄弟姉妹

親戚

友人

ご近所の方

頼れる人はいない

10.あなたが「１人になりたい」と思ったとき、気兼ねなく子どもを任せられる人は誰がいますか？

夫

実家

義実家

兄弟姉妹

親戚

友人

ご近所の方

頼れる人はいない