オーティコン・アカデミー受講申込書 この度は、オーティコン・アカデミーにご興味を持って頂き、誠にありがとうございます。必要事項を入力フォームにご記入下さいましたら、お振り込みに必要な情報が記載された、申し込み受領メールを事務局より送付させていただきます。 Question Title * 1. お名前 Question Title * 2. フリガナ Question Title * 3. 郵便番号(半角、ハイフン有) Question Title * 4. 住所(都道府県、市町村、番地) Question Title * 5. 住所(建物など) Question Title * 6. 電話番号(半角、ハイフン有) Question Title * 7. Eメールアドレス Question Title * 8. Eメールアドレス(確認のため再度入力下さい。) Question Title * 9. 所属機関名(会社、学校、病院など) Question Title * 10. 肩書(学生の方は学年) Question Title * 11. 振り込み区分 ①個人または法人からの振り込み お申し込み受付完了メールと同時に、振込口座をご案内致します。 事務局にて入金確認後、受講案内をお送りします。 ②法人(販売店など)への請求 オーティコンとすでに取引がある法人様でご選択いただける方法です。 御社締日に応じて翌月以降の請求書に記載させていただきます(請求先は補聴器の注文と同じ)。 お申し込み受付完了メール送信後に受講案内をお送りします。 個人または法人からの振り込み 法人(販売店など)への請求 Question Title * 12. 「法人への請求」を希望される場合、カスタマー№をご記入ください。 Question Title * 13. 申込コース選択 基礎編+イーダ研究所編の両方 イーダ研究所編のみ Question Title * 14. 【基礎編+イーダ研究所編をお申し込みの方】イーダ研究所編は偶数月開始となりますので、ご希望の受講開始月を選択してください*イーダ研究所編のみの方は皆様2021年8月1日受講開始となります*イーダ研究所編は開始月前月20日が申し込み締め切りとなっています。2021年8月1日受講開始分は、2021年7月20日までにお申し込みいただいた方が対象となります 2021年8月1日 2021年10月1日 Question Title * 15. イーダ研究所編デジタルバッチに表記されるお名前のローマ字表記イーダ研究所編を修了された方はデジタルバッチが発行されますので、お名前のローマ字表記が必要となります 名(FirstName) 姓(LastName) Question Title * 16. 所有資格 医師 言語聴覚士 認定補聴器技能者 看護師 教員 その他関連する資格(以下にご記入ください) Question Title * 17. 補聴器フィッティング経験 未経験 1年未満 1年~5年 6年以上 Question Title * 18. 受講の志望動機 Question Title * 19. 通信欄(ご要望、質問など) 完了