この度は、オーティコン・アカデミーにご興味を持って頂き、誠にありがとうございます。
必要事項を入力フォームにご記入下さいましたら、お振り込みに必要な情報が記載された、申し込み受領メールを事務局より送付させていただきます。

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* 1. お名前

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* 2. フリガナ

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* 3. 郵便番号(半角、ハイフン有)

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* 4. 住所(都道府県、市町村、番地)

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* 5. 住所(建物など)

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* 6. 電話番号(半角、ハイフン有)

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* 7. Eメールアドレス

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* 8. Eメールアドレス(確認のため再度入力下さい。)

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* 9. 所属機関名(会社、学校、病院など)

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* 10. 肩書(学生の方は学年)

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* 11. 振り込み区分

 ①個人または法人からの振り込み
  お申し込み受付完了メールと同時に、振込口座をご案内致します。
  事務局にて入金確認後、受講案内をお送りします。
 ②法人(販売店など)への請求
  オーティコンとすでに取引がある法人様でご選択いただける方法です。
     御社締日に応じて翌月以降の請求書に記載させていただきます(請求先は補聴器の注文と同じ)。
  お申し込み受付完了メール送信後に受講案内をお送りします。

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* 12. 「法人への請求」を希望される場合、カスタマー№をご記入ください。

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* 13. 申込コース選択

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* 14. 【基礎編+イーダ研究所編をお申し込みの方】
イーダ研究所編は偶数月開始となりますので、ご希望の受講開始月を選択してください
*イーダ研究所編のみの方は皆様2021年4月1日受講開始となります
*2021年4月1日受講開始分は、2021年3月20日までにお申し込みいただいた方が対象となります

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* 15. イーダ研究所編デジタルバッチに表記されるお名前のローマ字表記
イーダ研究所編を修了された方はデジタルバッチが発行されますので、お名前のローマ字表記が必要となります

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* 16. 所有資格

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* 17. 補聴器フィッティング経験

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* 18. 受講の志望動機

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* 19. 通信欄(ご要望、質問など)

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