この度は、オーティコン・アカデミーにご興味を持って頂き、誠にありがとうございます。
必要事項を入力フォームにご記入下さいましたら、お振り込みに必要な情報が記載された、申し込み受領メールを事務局より送付させていただきます。

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1. お名前 （必須）

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3. 郵便番号（半角、ハイフン有） （必須）

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4. 住所（都道府県、市町村、番地） （必須）

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5. 住所（建物など）

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6. 電話番号（半角、ハイフン有） （必須）

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7. Eメールアドレス （必須）

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8. Eメールアドレス（確認のため再度入力下さい。） （必須）

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9. 所属機関名（会社、学校、病院など） （必須）

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10. 肩書（学生の方は学年） （必須）

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11. 振り込み区分

　①個人または法人からの振り込み
　　お申し込み受付完了メールと同時に、振込口座をご案内致します。
　　事務局にて入金確認後、受講案内をお送りします。
　②法人（販売店など）への請求
　　オーティコンとすでに取引がある法人様でご選択いただける方法です。
    　御社締日に応じて翌月以降の請求書に記載させていただきます（請求先は補聴器の注文と同じ）。
　　お申し込み受付完了メール送信後に受講案内をお送りします。
 （必須）

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12. 「法人への請求」を希望される場合、カスタマー№をご記入ください。

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13. 申込コース選択 （必須）

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14. 【基礎編＋イーダ研究所編をお申し込みの方】
イーダ研究所編は偶数月開始となりますので、ご希望の受講開始月を選択してください
*イーダ研究所編のみの方は皆様2021年8月1日受講開始となります
*イーダ研究所編は開始月前月20日が申し込み締め切りとなっています。2021年8月1日受講開始分は、2021年7月20日までにお申し込みいただいた方が対象となります

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15. イーダ研究所編デジタルバッチに表記されるお名前のローマ字表記
イーダ研究所編を修了された方はデジタルバッチが発行されますので、お名前のローマ字表記が必要となります （必須）

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16. 所有資格 （必須）

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17. 補聴器フィッティング経験 （必須）

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18. 受講の志望動機

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19. 通信欄（ご要望、質問など）

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