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オーティコン・アカデミー受講申込書
この度は、オーティコン・アカデミーにご興味を持って頂き、誠にありがとうございます。
必要事項を入力フォームにご記入下さいましたら、お振り込みに必要な情報が記載された、申し込み受領メールを事務局より送付させていただきます。
*
1.
お名前
（必須）
*
2.
フリガナ
（必須）
*
3.
郵便番号（半角、ハイフン有）
（必須）
*
4.
住所（都道府県、市町村、番地）
（必須）
5.
住所（建物など）
*
6.
電話番号（半角、ハイフン有）
（必須）
*
7.
Eメールアドレス
（必須）
*
8.
Eメールアドレス（確認のため再度入力下さい。）
（必須）
*
9.
所属機関名（会社、学校、病院など）
（必須）
*
10.
肩書（学生の方は学年）
（必須）
*
11.
振り込み区分
①個人または法人からの振り込み
お申し込み受付完了メールと同時に、振込口座をご案内致します。
事務局にて入金確認後、受講案内をお送りします。
②法人（販売店など）への請求
オーティコンとすでに取引がある法人様でご選択いただける方法です。
御社締日に応じて翌月以降の請求書に記載させていただきます（請求先は補聴器の注文と同じ）。
お申し込み受付完了メール送信後に受講案内をお送りします。
（必須）
個人または法人からの振り込み
法人（販売店など）への請求
12.
「法人への請求」を希望される場合、カスタマー№をご記入ください。
*
13.
申込コース選択
（必須）
基礎編＋イーダ研究所編の両方
イーダ研究所編のみ
14.
【基礎編＋イーダ研究所編をお申し込みの方】
イーダ研究所編は偶数月開始となりますので、ご希望の受講開始月を選択してください
*イーダ研究所編のみの方は皆様2021年8月1日受講開始となります
*イーダ研究所編は開始月前月20日が申し込み締め切りとなっています。2021年8月1日受講開始分は、2021年7月20日までにお申し込みいただいた方が対象となります
2021年8月1日
2021年10月1日
*
15.
イーダ研究所編デジタルバッチに表記されるお名前のローマ字表記
イーダ研究所編を修了された方はデジタルバッチが発行されますので、お名前のローマ字表記が必要となります
（必須）
名（FirstName）
姓（LastName）
*
16.
所有資格
（必須）
医師
言語聴覚士
認定補聴器技能者
看護師
教員
その他関連する資格（以下にご記入ください）
*
17.
補聴器フィッティング経験
（必須）
未経験
1年未満
1年～5年
6年以上
18.
受講の志望動機
19.
通信欄（ご要望、質問など）