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〆切：11月20日（水）まで延期

・日時：2024年12月6日（金）19:00-21:00
・場所： 本町ダイニングPACO（岡山駅から徒歩5分）
・会費： 7000円（予定：参加人数により変動する可能性有）
　　　　（記念品のみ：1000円／1口）
※有志のお祝い会のため、領収書の発行は致しかねますので、
ご了承くださいますようお願い申し上げます。

お祝い会に参加される方は，下記の入力フォームに，
お名前とメールアドレス等の情報をご記入ください。
当日欠席で記念品のみに賛同いただける方もご回答をお願いします
（6.に口数または金額を記入してください）。

Question Title

* 1. お祝い会に参加されますか？（いずれか一つ選択してください。）

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* 2. 氏名（漢字）をご記入ください。

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* 3. 氏名のふりがな（ひらがな）をご記入ください。

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* 4. ご所属をご記入ください（例：XX大学，XX株式会社等）。

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* 5. ご連絡用のメールアドレスをご記入ください。

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* 6. ご要望や質問等がありましたら下記に記載してください。

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