【TEAM RSJ】登録フォーム
株式会社ルーツ・スポーツ・ジャパン

基本登録情報

「株式会社ルーツ・スポーツ・ジャパン」および「一般社団法人ルーツ・スポーツ・ジャパン」（以下弊社）が主催または運営する自転車イベントにおいて、安全で円滑な運営をするために参加者を誘導・サポートする【TEAM　RSJ】の登録フォームです。

登録規約等をよくご確認のうえ、ご登録をお願いいたします。

ご不明な点や疑問な点がございましたら「担当者：武内（たけうち）」までお問い合わせください。
皆さまのご登録お待ちしております。

■担当：武内
TEL：03-3354-3900
MAIL：takeuchi.naoto@roots-sports.jp

★登録年齢制限★
サポートライダーの登録は20歳以上とさせていただきます。

★ドメイン指定受信の設定★
ドメイン・指定受信・本文にURLがあるメールの受信拒否などの制限をかけている方は、弊社（株式会社ルーツ・スポーツ・ジャパンおよび一般社団法人ルーツ・スポーツ・ジャパン）からのメールを受信できない場合がございます。
下記ドメインのメール受信設定をお願いします。
@roots-sports.jp
@wizspo.jp

※「＊」マークの付いているものは必須項目です。漏れ無くご入力ください。

Question Title

1. 氏名（全角スペースあり）
例：山田　太郎（必須）

Question Title

2. フリガナ（全角スペースあり）
例：ヤマダ　タロウ（必須）

Question Title

3. 郵便番号（例：111-0000）（必須）

Question Title

4. 都道府県（必須）

Question Title

5. 住所1（市区町村・番地）（必須）

Question Title

6. 住所2（建物名・会社名・様方など）

Question Title

7. 生年月日（例：01/31/1983）（必須）

月 / 日 / 西暦

日付

Question Title

8. 携帯番号（例：090-1234-5678）（必須）

Question Title

9. ご連絡先（メールアドレス）（必須）

Question Title

10. サポートライダー業務ご紹介者氏名（フルネーム）（必須）

Question Title

11. サイクリングサポート時、一緒に行動したい方を教えてください。（フルネーム）
※スタート順・走行グループ、または宿泊先の部屋割りなど割り当てる際に、参考にさせていただきます。（必須）

氏名１

氏名２

氏名３

Question Title

12. 所属チーム名（必須）

Question Title

13. 100km走行タイム、またはそれに準ずる脚力の分かる事の記載（必須）

Question Title

14. 過去に参加した大会および成績（大会名、西暦、カテゴリー名、順位）
（例：かすみがうらエンデューロ、2015、男子ロード、３位）

大会１

大会２

大会３

Question Title

15. 通っているショップ名

Question Title

16. 通っているショップの所在地（都道府県）

Question Title

17. 自転車イベント参加頻度（必須）

年10回以上

年5～9回

年2～4回

年1回

年1回未満で不定期

Question Title

18. メカニック対応レベル（ロード・クロスバイク）　※複数回答可（必須）

完成車組立可

コンポーネント調整・修理可

パンク修理程度

パンク修理不可

MTBの扱いにも慣れている

シティサイクルの扱いにも慣れている

Question Title

19. 救護対応レベル　※複数回答可（必須）

医療従事者（医師・看護師等）

AEDの利用方法を知っている

脚つり等、自転車特有の身体処置に慣れている

救命講習受講済（運転免許取得時含む）

擦過傷等外傷処置のみ（簡易的な処置）

▼緊急連絡先について▼
　業務従事時、万が一の場合の緊急連絡先とさせていただきます。ご本人様以外の連絡先（電話番号）をご入力ください。

Question Title

* 1. 氏名（全角 スペースあり）例：山田 太郎 （必須）

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* 2. フリガナ（全角 スペースあり）例：ヤマダ タロウ （必須）

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* 3. 郵便番号（例：111-0000） （必須）

Question Title

* 4. 都道府県 （必須）

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* 5. 住所1（市区町村・番地） （必須）

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* 6. 住所2（建物名・会社名・様方など）

Question Title

* 7. 生年月日（例：01/31/1983） （必須）

Question Title

* 8. 携帯番号（例：090-1234-5678） （必須）

Question Title

* 9. ご連絡先（メールアドレス） （必須）

Question Title

* 10. サポートライダー業務ご紹介者氏名（フルネーム） （必須）

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* 11. サイクリングサポート時、一緒に行動したい方を教えてください。（フルネーム）※スタート順・走行グループ、または宿泊先の部屋割りなど割り当てる際に、参考にさせていただきます。 （必須）

Question Title

* 12. 所属チーム名 （必須）

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* 13. 100km走行タイム、またはそれに準ずる脚力の分かる事の記載 （必須）

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* 14. 過去に参加した大会および成績（大会名、西暦、カテゴリー名、順位）（例：かすみがうらエンデューロ、2015、男子ロード、３位）

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* 15. 通っているショップ名

Question Title

* 16. 通っているショップの所在地（都道府県）

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* 17. 自転車イベント参加頻度 （必須）

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* 18. メカニック対応レベル（ロード・クロスバイク） ※複数回答可 （必須）

Question Title

* 19. 救護対応レベル ※複数回答可 （必須）

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* 20. 緊急連絡先 ※ご本人以外の電話番号 （必須）

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* 21. 緊急連絡先の氏名 （必須）

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* 22. 緊急連絡先の続柄（例：母） （必須）

1. 氏名（全角スペースあり）
例：山田　太郎（必須）

2. フリガナ（全角スペースあり）
例：ヤマダ　タロウ（必須）

3. 郵便番号（例：111-0000）（必須）

4. 都道府県（必須）

5. 住所1（市区町村・番地）（必須）

6. 住所2（建物名・会社名・様方など）

7. 生年月日（例：01/31/1983）（必須）

8. 携帯番号（例：090-1234-5678）（必須）

9. ご連絡先（メールアドレス）（必須）

10. サポートライダー業務ご紹介者氏名（フルネーム）（必須）

11. サイクリングサポート時、一緒に行動したい方を教えてください。（フルネーム）
※スタート順・走行グループ、または宿泊先の部屋割りなど割り当てる際に、参考にさせていただきます。（必須）

12. 所属チーム名（必須）

13. 100km走行タイム、またはそれに準ずる脚力の分かる事の記載（必須）

14. 過去に参加した大会および成績（大会名、西暦、カテゴリー名、順位）
（例：かすみがうらエンデューロ、2015、男子ロード、３位）

15. 通っているショップ名

16. 通っているショップの所在地（都道府県）

17. 自転車イベント参加頻度（必須）

18. メカニック対応レベル（ロード・クロスバイク）　※複数回答可（必須）

19. 救護対応レベル　※複数回答可（必須）

20. 緊急連絡先　※ご本人以外の電話番号（必須）

21. 緊急連絡先の氏名（必須）

22. 緊急連絡先の続柄（例：母）（必須）