JSEPTIC-CTG会議

* 1. 氏名

* 2. 施設名

* 3. 連絡先メールアドレス

* 4. 卒後年数（わかる範囲で構いません）

* 5. 職種

* 6. 相談したい内容（簡単で構いません）

* 7. 相談区分　※該当項目を選択してください。

* 8.  CTG会議でのディスカッション希望の有無

* 9. 研究種別を選択してください

* 10. 研究方法を選択してください

* 11. Clinical Question（一文で記載してください）

* 12. 関連領域のエビデンス（わかっていること、わかっていないこと、本研究でわかること、に分けて記載してください。わかる範囲で構いません）

Research Question（可能な限り具体的に。該当内容がない場合は空欄で構いません）

* 13. P:対象（組み入れ基準、除外基準をご記入ください）

* 14. I/E：介入 or 曝露因子

* 15. C:比較対照

* 16. O:アウトカム

* 17. 研究資金

* 18. 研究進行状況（どれか一つを選択してください）

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