当お年玉プレゼントキャンペーンは
1月13日(日)23:59に
応募締め切りとなります。

※当選者は抽選にて選出しますので
ご応募いただいたすべての先生に当選のチャンスがあります

なお、抽選結果の発表は
当選者にのみメールでご連絡いたします。

当選のご連絡メールにお返事をいただけない場合、
当選をキャンセルとさせていただくこともございますので
予めご承知おきくださいませ。

それでは、以下の選択肢より
希望されるお年玉プレゼントをご選択のうえ
必要事項の記入にお進みくださいませ。

Question Title

* 1. お年玉として希望されるプレゼントを1つ選択してください※抽選で各5名様ずつの当選となります

Question Title

* 2. 氏名(フルネーム)

Question Title

* 3. 治療院名 ※該当しない場合は「なし」とご記入ください

Question Title

* 4. 郵便番号(例:000-0000)

Question Title

* 5. ご住所(例:東京都中野区中野2-19-2 中野第一OSビル2階)

Question Title

* 6. 電話番号(例:000-0000-0000)

Question Title

* 7. メールアドレス ※当選のご連絡をいたしますので、お間違いの無いようご注意ください

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