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Sophia －ソフィアー
【ご高齢者向けアンケート】
ご協力ありがとうございます。今後のサービス向上のため、以下の質問に回答ください・
*
1.
現在のお住まいは？
（必須）
一人暮らし
家族と同居
介護施設
その他
【お住いの市町村】
*
2.
困っていることは？（複数回答可）
（必須）
食事
移動
入浴・着替え
買い物
特にない
その他 (具体的に)
*
3.
健康面で気になることは？（複数回答可）
（必須）
腰・関節
視力
聴力
歩行
内臓疾患
特になし
その他 (具体的に)
*
4.
趣味や楽しみは？（複数回答可）
（必須）
読書
散歩
園芸
手芸
音楽
テレビ・映画
その他 (具体的に)
*
5.
１週間の外出頻度は？
（必須）
ほとんど外出しない
週１～２回
週3～4回
ほぼ毎日
その他 (具体的に)
*
6.
介護サービスの利用状況は？
（必須）
現在利用している
過去に利用したことがある
利用したことはない
わからない
その他 (具体的に)
*
7.
将来どんな生活を希望しますか？（複数選択可）
（必須）
できるだけ自立
家族と暮らす
施設で安心して暮らす
趣味を続けたい
特になし
その他 (具体的に)
8.
ご意見ご希望があれば、ご自由にお書きください。