Sophia　－ソフィアー
【ご高齢者向けアンケート】
ご協力ありがとうございます。今後のサービス向上のため、以下の質問に回答ください・

Question Title

* 1. 現在のお住まいは？

一人暮らし

家族と同居

介護施設

その他

【お住いの市町村】

Question Title

* 2. 困っていることは？（複数回答可）

食事

移動

入浴・着替え

買い物

特にない

その他 (具体的に)

Question Title

* 3. 健康面で気になることは？（複数回答可）

腰・関節

視力

聴力

歩行

内臓疾患

特になし

その他 (具体的に)

Question Title

* 4. 趣味や楽しみは？（複数回答可）

読書

散歩

園芸

手芸

音楽

テレビ・映画

その他 (具体的に)

Question Title

* 5. １週間の外出頻度は？

ほとんど外出しない

週１～２回

週3～4回

ほぼ毎日

その他 (具体的に)

Question Title

* 6. 介護サービスの利用状況は？

現在利用している

過去に利用したことがある

利用したことはない

わからない

その他 (具体的に)

Question Title

* 7. 将来どんな生活を希望しますか？（複数選択可）

できるだけ自立

家族と暮らす

施設で安心して暮らす

趣味を続けたい

特になし

その他 (具体的に)

Question Title

* 8. ご意見ご希望があれば、ご自由にお書きください。