. レシートラリー応募フォーム ご注意 電話番号・住所等は賞品を宅配便で送付する際に使用します3月中旬頃、当選者への賞品の発送をもって発表に替えさせていただきます。応募フォーム１回の送信につき１口のご応募として扱います例えばAコースを選択し¥5,000分のレシートを送ると１口のご応募となりますAコースを選択し¥15,000分のレシートを送っても１口の応募となってしまいます￥15,000分のレシートでAコースに３口応募するためには１回につき¥5,000分のレシートで送信、３回に分けて、この応募フォームで送信してください Question Title * 1. メールアドレス Question Title * 2. 電話番号 Question Title * 3. 氏名 Question Title * 4. 郵便番号 Question Title * 5. 住所 Question Title * 6. 年齢 Question Title * 7. 性別 女 男 Question Title * 8. レシート金額の合計 Question Title * 9. 応募コース Aコース：レシート金額の合計が5,000円以上 Bコース：レシート金額の合計が3,000円以上 Cコース：レシート金額の合計が2,000円以上 Question Title * 10. レシートを撮影しデータをアップロードしてください PDF, DOC, DOCX, PNG, JPG, JPEG, GIFファイル形式のみ。 ファイルの選択 ファイルの選択 ファイルが選択されていません ファイルの削除 レシートを撮影しデータをアップロードしてください Question Title * 11. 複数のレシートを合算する場合は、続けて撮影しアップロードしてください PDF, DOC, DOCX, PNG, JPG, JPEG, GIFファイル形式のみ。 ファイルの選択 ファイルの選択 ファイルが選択されていません ファイルの削除 複数のレシートを合算する場合は、続けて撮影しアップロードしてください Question Title * 12. 複数のレシートを合算する場合は、続けて撮影しアップロードしてください PDF, DOC, DOCX, PNG, JPG, JPEG, GIFファイル形式のみ。 ファイルの選択 ファイルの選択 ファイルが選択されていません ファイルの削除 複数のレシートを合算する場合は、続けて撮影しアップロードしてください Question Title * 13. 複数のレシートを合算する場合は、続けて撮影しアップロードしてください PDF, DOC, DOCX, PNG, JPG, JPEG, GIFファイル形式のみ。 ファイルの選択 ファイルの選択 ファイルが選択されていません ファイルの削除 複数のレシートを合算する場合は、続けて撮影しアップロードしてください Question Title * 14. 複数のレシートを合算する場合は、続けて撮影しアップロードしてください PDF, DOC, DOCX, PNG, JPG, JPEG, GIFファイル形式のみ。 ファイルの選択 ファイルの選択 ファイルが選択されていません ファイルの削除 複数のレシートを合算する場合は、続けて撮影しアップロードしてください Question Title * 15. 複数のレシートを合算する場合は、続けて撮影しアップロードしてください PDF, DOC, DOCX, PNG, JPG, JPEG, GIFファイル形式のみ。 ファイルの選択 ファイルの選択 ファイルが選択されていません ファイルの削除 複数のレシートを合算する場合は、続けて撮影しアップロードしてください Question Title * 16. 菜の花ウォッチングを何で知りましたか？(複数選択可) SNS、ホームページ、ネットの情報 ポスター、パンフレット 交通広告(駅のポスターなど) テレビ、新聞、雑誌、等 知人、友人等の口コミ 町広報(広報にのみや) タウンニュース 参加店 毎年のことなので その他 (具体的に) Question Title * 17. 吾妻山や周辺を散策した感想などをお寄せください 完了