相良病院 2024年CLIMB®プログラム 参加申込フォーム Question Title * 1. 参加される子どもさんの人数 1人 2人 3人 4人以上 Question Title * 2. 参加される子どもさんについて（1人目） 氏 名 ふりがな 性 別 生年月日 年 齢 Question Title * 3. 備考（1人目の子どもさんについて）医療的・身体的な制約（アレルギー）があればお知らせください。 Question Title * 4. 参加される子どもさんについて（2人目） 氏 名 ふりがな 性 別 生年月日 年 齢 Question Title * 5. 備考（2人目のお子さんについて）医療的・身体的な制約（アレルギー）があればお知らせください。 Question Title * 6. 参加される子どもさんについて（3人目） 氏 名 ふりがな 性 別 生年月日 年 齢 Question Title * 7. 備考（3人目のお子さんについて）医療的・身体的な制約（アレルギー）があればお知らせください。 Question Title * 8. 保護者について（必須） 氏 名 ふりがな 郵便番号 住 所 電話番号 Question Title * 9. 保護者の会への出欠どちらかにチェックをお願いします。 出席 欠席 Question Title * 10. 保護者の会に一緒に出席される方がいらっしゃいましたら、ご記入ください。 お名前 お子さんとの続柄 Question Title * 11. 当日はカメラ撮影を行います。撮影した映像や写真は、個人を特定できない形で今後の当イベント開催時や告知等に使用させていただきます。また、撮影した写真の一部を後日、ご家族に郵送・進呈いたします。上記をご理解の上、チェックをお願いいたします。（必須） カメラ撮影に同意します カメラ撮影をお断りします ※ここで取得した個人情報は、該当事業内で利用し適切に取り扱われます。 送信
