感冒・発熱外来受診用問診票 感冒・発熱外来受診用問診票 Question Title * 1. 最近の最高体温は？ 37.5℃未満 37.5℃以上 OK Question Title * 2. 新型コロナ感染が心配ですか？ はい いいえ OK Question Title * 3. 発熱がある場合、診察前に検査をさせていただきますが、ご了承いただけますか？ はい いいえ OK Question Title * 4. においや味がわかりにくいなどの症状がありますか？ はい いいえ OK Question Title * 5. 当院に受診された事はありますか？ はい（その他欄に、生年月日とフルネームを記載ください わかればIDも記載ください） いいえ（その他欄に、生年月日とフルネームを記載ください） その他 (具体的に) OK Question Title * 6. お名前と生年月日を記入していただけましたか？（記入無しでは受付できません） はい いいえ（Q5に戻りご記入ください） OK 完了