感冒・発熱外来受診用問診票
感冒・発熱外来受診用問診票
1.
最近の最高体温は？
37.5℃未満
37.5℃以上
2.
新型コロナ感染が心配ですか？
はい
いいえ
3.
発熱がある場合、診察前に検査をさせていただきますが、ご了承いただけますか？
はい
いいえ
4.
においや味がわかりにくいなどの症状がありますか？
はい
いいえ
5.
当院に受診された事はありますか？
はい（その他欄に、生年月日とフルネームを記載ください わかればIDも記載ください）
いいえ（その他欄に、生年月日とフルネームを記載ください）
その他 (具体的に)
6.
お名前と生年月日を記入していただけましたか？（記入無しでは受付できません）
はい
いいえ（Q5に戻りご記入ください）
現在の進捗状況、
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