ＡＭ連載　参加者応募用フォーム

Question Title

* 1. ご連絡先

名前: *

会社など所属団体名:

都道府県:

電子メールアドレス: *

Question Title

* 2. ご年齢：

Question Title

* 3. 性別：

Question Title

* 4. AMの中で一番好きな記事を教えてください

Question Title

* 5. 恋愛状況をお教えください

恋人がいます

恋人がいません

配偶者がいます

Question Title

* 6. 相談したい相手を選択してください。

遠藤遊佐さん

Tomyさん

ジェーン・スーさん

Question Title

* 7. Tomyさんへの相談の方は、相談内容をできるだけ具体的に記入してください。

Question Title

* 8. 遠藤遊佐さんの取材に申し込まれる方は、当日話したい内容をできるだけ具体的に記入してください。また、他の人と自分はここが違うと思う点があれば記入してください。※現在取材は東京都内のみとなっております。その他の地域の方は、電話取材でお願いする場合がございます。

※お送り頂きました体験談・質問・相談に関する著作権およびその他知的財産権は全て株式会社Diverseに帰属するものとします。