Question Title

* 1. 現在ペースメーカーを使用していますか？
※ペースメーカー等の体内埋め込み式医療機器を使用中の方はプログラム内のCGMセンサーが使用不可のためご参加いただけません。

Question Title

* 2. 氏名（漢字）をご入力ください。
※お手数をおかけいたしますが、次のページの予約サイトにて確認のため、再度ご記入いただきます。ご了承いただけますと幸いです。

Question Title

* 3. 氏名（フリガナ）をご入力ください。

Question Title

* 4. 電話番号（当日のご連絡先）をご記入ください。※半角数字/ハイフンなし
※お手数をおかけいたしますが、次のページの予約サイトにて確認のため、再度ご記入いただきます。ご了承いただけますと幸いです。

Question Title

* 5. 生年月日
※お手数をおかけいたしますが、次のページの予約サイトにて確認のため、再度ご記入いただきます。ご了承いただけますと幸いです。

Question Title

* 6. 当日のご面談はオンラインで行います。
ご面談中にスマートフォンの操作がありますので、スマートフォンとは別の端末でのご参加を推奨いたします。

オンライン面談ができる機器（PC・タブレット等インターネット接続可能な端末）はお持ちですか？

Question Title

* 7. Wi-Fi環境がある場所でオンライン面談は可能ですか？

Question Title

* 8. 本プログラムはスマートフォンアプリを使用します。
アプリ対応可否を確認するためご利用中のスマートフォンの機種名をおしえてください。
※わからない場合は「不明」とご回答ください。

例）iPhone12proの機種名は「iPhone」、AQUOS sense3なら「AQUOS」

【機種名/シリーズ名の確認方法】
●Androidの場合
［設定］アプリを開く→ ［端末情報］または［デバイス/モデル情報］をタップ→［デバイス/モデル名］に記載されています。
●iPhoneの場合
［設定］アプリを開く→ 　［一般］→［情報］→［機種名］に記載されています。

Question Title

* 9. スマホのシリーズ名をおしえてください。
※わからない場合は「不明」とご回答ください。

例）
①iPhone12proのシリーズ名は 「12pro」
②AQUOS sense3なら 「sense3」
③iPhone SEの場合は 「SE 第２世代」（裏面が２色、単色等でも構いません）

※iPhone SEの場合お手数ですが世代までご確認お願いいたします。
・第1世代　 ：背面が２色、2016年発売
・第2/3世代：背面が単色、2020年以降発売

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