【三菱電機健康保険組合】糖尿病重症化予防プログラム
事前アンケート
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1.
現在ペースメーカーを使用していますか？
※ペースメーカー等の体内埋め込み式医療機器を使用中の方はプログラム内のCGMセンサーが使用不可のためご参加いただけません。
（必須）
使用していない
使用中
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2.
氏名（漢字）をご入力ください。
※お手数をおかけいたしますが、次のページの予約サイトにて確認のため、再度ご記入いただきます。ご了承いただけますと幸いです。
（必須）
*
3.
氏名（フリガナ）をご入力ください。
（必須）
*
4.
電話番号（当日のご連絡先）をご記入ください。※半角数字/ハイフンなし
※お手数をおかけいたしますが、次のページの予約サイトにて確認のため、再度ご記入いただきます。ご了承いただけますと幸いです。
（必須）
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5.
生年月日
※お手数をおかけいたしますが、次のページの予約サイトにて確認のため、再度ご記入いただきます。ご了承いただけますと幸いです。
（必須）
*
6.
カメラオンの状態でオンライン面談が可能な端末（スマートフォン/タブレット/パソコン）はお持ちですか？
※「持っていない」を選択された方には無償でオンライン面談用タブレットを貸与いたします。
（必須）
持っている
持っていない
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7.
面談実施場所にWi-Fi環境はありますか？
（必須）
ある
ない
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8.
本プログラムはスマートフォンアプリを使用します。
アプリ対応可否を確認するためご利用中のスマートフォンの機種名をおしえてください。
※わからない場合は「不明」とご回答ください。
例）iPhone12proの機種名は「iPhone」、AQUOS sense3なら「AQUOS」
【機種名/シリーズ名の確認方法】
●Androidの場合
［設定］アプリを開く→ ［端末情報］または［デバイス/モデル情報］をタップ→［デバイス/モデル名］に記載されています。
●iPhoneの場合
［設定］アプリを開く→ ［一般］→［情報］→［機種名］に記載されています。
（必須）
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9.
スマホのシリーズ名をおしえてください。
※わからない場合は「不明」とご回答ください。
例）
①iPhone12proのシリーズ名は 「12pro」
②AQUOS sense3なら 「sense3」
③iPhone SEの場合は 「SE 第２世代」（裏面が２色、単色等でも構いません）
※iPhone SEの場合お手数ですが世代までご確認お願いいたします。
・第1世代 ：背面が２色、2016年発売
・第2/3世代：背面が単色、2020年以降発売
（必須）
10.
面談中に必要なサポートがありましたら、ご記入ください.
（例：筆談、チャットでのやりとりが必要など）
※上記の質問に対する回答は任意です。ご提供いただいた情報は、面談時の配慮にのみ使用いたします。