Knowledge Check

米国集中治療医学会（SCCM）による非集中治療医向けトレーニングプログラムを利用して、あなたの集中治療に関する知識を増やしましょう。
ここではCOVID-19パンデミックにおける重症患者のケアについて必要な情報についてのあなたの知識を評価します。この小テストには人工呼吸管理、感染予防と管理、環境被害と災害管理などのトピックに関する問題と根拠が含まれています。

合格点は70％に設定されていますが、この小テストは教育目的での自己評価ツールであり、いかなるタイプの修了証も得ることはできません。

Question Title

* 問題１
院内感染のクロストリジウム感染症（CDI）が1週間の間に3例、ICUで診断された。
この3人の患者の入室期間と、ケアに当たった人員の何人かは重複していたが、同じ部屋に入室していた患者はおらず、ベッドサイドの看護師は異なっていた。
このICUにおけるCDIのリスクを将来的に低下させるのに有効である可能性が高い介入は以下のどれか？

根拠（解答後にご覧ください）
急性期医療の現場におけるClostridium difficile感染症（CDI）の予防については、広く研究されてきました。現在のガイドラインでは、CDIと診断された患者の下痢が治まってから少なくとも48時間は接触予防策を維持することが推奨されています。可能であれば、そのような患者には使い捨てまたは専用の器具を使用するべきです。この方法が実施できない場合は、製造業者の指南に従って機器を滅菌するべきです。無症状のC difficile保菌者を特定するためのスクリーニングは推奨されず、CDIの発生率を低下させることは示されていません。同様に、標準的な漂白剤による除染に紫外線を追加しても、急性期医療環境でのCDIの発生率を減少させることは証明されていません。

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* 問題２
84歳の男性が重度の敗血症の管理のために、高度看護施設からICUに移送された。この男性は尿路感染症のために抗生物質を静脈内投与された後、最近退院したばかりである。バンコマイシン、ピペラシリン-タゾバクタムを含む経験的抗生物質が投与され、静脈内輸液による蘇生が開始され、血液培養、尿検査、胸部X線検査などの検査が行われた。胸部X線検査で右下葉に浸潤影が認められた。臨床的に悪化しており、血管作動薬投与のために中心静脈カテーテル留置が必要である。バンコマイシンとピペラシリン-タゾバクタムを中止し、メロペネム単剤療法に移行した。血液培養でメロペネム耐性肺炎球菌（Klebsiella pneumoniae）が陽性となった。この患者の病態について、最も正しいと思われるのはどれか。

根拠（解答後にご覧ください）
カルバペネマーゼには、主に3つのクラスが確認されています。米国では、最も一般的なのはクレブシエラ肺炎カルバペネマーゼ（KPC）グループです。その名にもかかわらず、このタンパク質をコードするプラスミド媒介遺伝要素は、多くの腸内細菌科に移行する可能性があります。この酵素を産生する病原体の約50％はアミノグリコシドに対して耐性を持っています。病原体は、治療として使用可能な薬剤に対しても感受性は様々であるため、管理の指針となるようにin vitro試験を行うことが推奨されています。これらの病原体は、カルバペネム系薬剤に加えてβ-ラクタム系抗生物質で治療された患者にも出現することがあります．一部の病原体はカルバペネマーゼをも産生するが、カルバペネマーゼは拡張スペクトラムβラクタマーゼ（ESBL）とは異なります。一部の病原体は両方を産生します。カルバペネム系抗生物質は一般的にESBLを産生する病原体に対する治療の選択肢と考えられていますが、KPC産生菌に対しては、コリスチン、チゲサイクリン、およびセフタジド-アビバクタムが選択肢となります。

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* 問題３
39歳の女性が2日間の体調不良の後、精神状態の変化、高CO2型呼吸不全、血糖値の上昇を呈した。経験的な広域抗生物質の投与が開始された。肺炎と急性呼吸窮迫症候群(ARDS)のために気管挿管され、一回換気量:6 mL/kg、換気回数:22回/分、呼気終末陽圧(PEEP):20 cm H2O、およびFIO2: 1.0で、圧補正従量式モードで開始された。1日後の動脈血ガス分析では、同じ人工呼吸器の設定でPaO2 80 mm Hgであった。しかし，その12時間後に酸素化が悪化し、緊急で施行した動脈血ガス分析で PaO2 65 mm Hg であった。肺メカニクスと酸素化を改善するためには、次の介入のうちどれを次に開始すべきか？

根拠（解答後にご覧ください）
HFOVでは、この患者の生存率を改善する可能性は低いと考えられます。OSCILLATE試験では急性呼吸窮迫症候群（ARDS）患者の死亡率を増加させ、OSCAR試験では死亡率に差は認められませんでした。エポプロステノールの吸入に関して、酸素化の改善は示されていますが死亡率に変化はなく、この患者の生存率を改善する可能性は低いと考えられます。スタチン療法によるARDS患者における死亡率の改善効果は認められず、副作用による潜在的な害が示されたため、アトルバスタチンによる生存率改善は見込めないと考えられます。ACURASYS試験では、早期（72時間以内）にcisatracuriumの連続注入を開始することで、ARDS患者の死亡率が減少することが示されました。

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* 問題４
32歳の男性が自動車事故の後、ICUに入院した。外傷性脳損傷を認め、入院時グラスゴーコーマスケールが6点で、気道を保護できないため、気管挿管された。入院4日目に39.1℃の発熱を認め、看護師から、濃厚で膿性の分泌物が気管内吸引で得られたと報告があった。WBC値は18.2cells/mm3。胸部X線写真では左下葉の浸潤影がみられた。血液培養と尿培養は陰性であり、呼吸器培養は検査中である。鼻腔内スワブ検査ではメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）が陽性であった。2 ヵ月前、副鼻腔炎に対してアモキシシリン/クラブラン酸による治療を受けたが、アナフィラキシー反応を起こした。次のうち、彼にとって最も適切な経験的治療レジメンはどれか。

根拠（解答後にご覧ください）
この患者は、人工呼吸器関連肺炎(VAP)の徴候と症状を有しています。VAPは胸部Xpで浸潤影の存在と、以下の３つの臨床的特徴の内２つを満たすことで診断されます。
1)入院時に肺炎を認めず、挿管後48時間以上経過した時点での38.1℃以上の発熱
2)膿性分泌物の存在
3)白血球増加または減少
VAPの典型的な治療法は、抗緑膿菌活性を有するβラクタム薬、アミノグリコシド薬、グリコペプチド薬です。しかし、重度のペニシリンアレルギーの既往歴があるため、βラクタムは禁忌となります。

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* 問題５
2型糖尿病、慢性閉塞性肺疾患、アルコール依存症の既往歴を持つ67歳の男性が、高血糖と慢性呼吸不全の急性増悪を合併した敗血症性ショックのためICUに入室し、侵襲的人工呼吸管理が必要であった。ICU 入室3日目、人工呼吸器からの離脱に失敗し、血管作動薬のサポートを受けたままである。人工呼吸器離脱の失敗と、血管作動薬を要する状態の原因となりうる電解質障害として、最も可能性が高いものはどれか。

根拠（解答後にご覧ください）
低リン血症は、敗血症などの重篤な感染症の患者で起こりえます。低リン血症は、重症患者における死亡率の上昇と関連しています。また、血清リン値は炎症性サイトカイン（インターロイキン-6および腫瘍壊死因子）のレベルと逆相関しており、重症度との相関もあります。低リン血症は、糖尿病性ケトアシドーシス、敗血症、心臓および肝臓の術後患者など、特定の患者群で発生率が高くなります。低リン血症は、リンを含むエネルギー源の利用可能性の低下による呼吸筋機能障害と関連しています。また、心筋機能障害や不整脈を引き起こすこともあります。具体的には、心臓手術後の患者のコホート研究において、低リン血症はより高い強心薬サポートの必要性と関連していました。リン酸塩の補充は、心臓の収縮力を回復させることが示されています。 

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* 問題6
原発事故で32歳の男性が被曝。現場で除染を行い、被曝から1時間以内に救急外来に搬送された。彼は不安を感じていたが、意識は清明であった。吐き気と腹部の痙攣を訴えているが、嘔吐は否定している。心拍数は105回/分で、その他のバイタルサインは正常である。皮膚損傷は認められない。検査結果は以下の通りである。WBC数6,300/μL、好中球数60％、リンパ球数25％、ヘモグロビン13.7g/dL、血小板数178,000/μL。次のうち、直ちに行うべきものはどれか。

根拠（解答後にご覧ください）
この患者は、核分裂によって発生する放射性ヨウ素（ヨウ素131）という同位体にさらされる危険性があります。甲状腺の保護は放射線障害の管理の重要な要素であり、被曝後6時間以内に実施すべきです。このような状況では、ヨウ化カリウム投与が初期対応として重要です。嘔吐は急性放射線症候群の一般的な徴候であり、1時間以内に発生した場合は生命を脅かす可能性のある被曝であることを示しています。この徴候は予後予測に有用であるため、予防的制吐療法は推奨されません。支持療法に加えてG-CSFを投与することで、急性放射線症候群患者の生存率が改善されています。高レベル被曝が疑われる場合は、24時間以内の投与が推奨されます。このシナリオでは内部汚染は考えにくいとされています。染色体異常は初期には明らかではないため、染色体異常を評価するためには、被曝後24時間以上経過してから血液サンプルを採取することが推奨されます。

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* 問題7
68 歳の女性がインフルエンザに続発する低酸素性呼吸不全のために 1 週間人工呼吸管理を行なっている。当初は改善したが、5日後には発熱の悪化、喀痰の増加がみられ、酸素化を維持するのにFIO2を増加した。薬物療法はオセルタミビルのみである。体温38.3℃、血圧115/65mmHg、心拍数110回/分、呼吸数18回/分(人工呼吸器の設定は14回/分)。診察ではびまん性ラ音を認めた。CBCでは白血球数の増加、胸部X線写真では浸潤影の悪化を認めた。次のステップとして最も適切なのはどれか？

根拠（解答後にご覧ください）
人工呼吸器関連肺炎が疑われる患者には、下気道からの検体採取と分析、培養が必要です。このような患者には、セフトリアキソンとアジスロマイシンの併用は不適切なレジメンです。胸部理学療法は分泌物の除去には役立ちますが、人工呼吸器関連肺炎の原因を治療するものではありません。この患者はオセルタミビルに反応していますし、彼女は現在、人工呼吸器関連細菌性肺炎を示唆する症状と徴候を有しており、抗ウイルス薬は不適切です。

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* 問題8
82歳の男性が肺炎による敗血症でICUに入院した。血管収縮薬、気管挿管、人工呼吸管理が必要であった。妻から得た体重減少、筋力低下、食物摂取量の減少の病歴から、入院前からの栄養失調と診断された。重症患者の栄養リスク（NUTRIC）スコアは8であり、栄養リスクが高いことを示している。この患者のノルエピネフリン投与量は過去 12 時間にわたり 5 µg/min で安定している。この患者に対する栄養補給として最も適切なのはどれか？

根拠（解答後にご覧ください）
栄養失調の患者および重症患者の栄養リスク（NUTRIC）スコアに基づく栄養リスクが高い患者は、おそらく経腸栄養の恩恵を受ける可能性が平均よりも高いです。しかし、臨床医は、患者に血管収縮薬を投与する際には、腸管虚血のリスクを適切に考慮する必要があります。腸管虚血は血管収縮薬による経腸栄養のまれな合併症ですが、この合併症による死亡率は非常に高値です。ガイドラインでは、高用量の昇圧剤使用、または昇圧剤増量中の患者では、栄養投与を保留することが推奨されています。この患者の昇圧剤使用は少量です。いくつかの研究で、低用量で安定した昇圧剤投与中の患者では、経腸栄養栄養を安全に開始し、増量していくことができると報告されています。Manclらは、ノルエピネフリン投与量が12.5μg/分以下であれば安全であると提案しています。したがって、経腸栄養を開始し、慎重にモニタリングを行いながら目標投与量まで進めることが最も適切な栄養管理です。

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* 問題9
住宅火災から救出された65歳の男性がICUに入院。患者は煙に包まれて燃えている家の中で意識不明の状態で発見された。救急隊員によって気管挿管され、救急外来に運ばれた。体温は37℃(98.6°F)、心拍数125回/分、血圧80/58mmHg、FIO2 1.0、PEEP 5cmH2Oで酸素飽和度は100%である。臨床検査の有意な所見は、WBC数14,000細胞/μL、ヘモグロビン13g/dL、ナトリウム140mEq/L、塩化物110mEq/L、重炭酸8mEq/L、クレアチニン0.7mg/dL、カルボキシヘモグロビン値5%、乳酸12mmol/Lが顕著であった。次のうち、管理上最も適切なものはどれか？

根拠（解答後にご覧ください）
正解はヒドロキソコバラミンの投与です。住宅火災で意識不明の状態で発見された後、乳酸値が著しく上昇し、低血圧を呈している患者は、シアン化物中毒を疑うべきです。シアン化合物中毒の最も一般的な原因は、家庭の火災中の燃焼による炭素と窒素への暴露です。シアンはミトコンドリア機能と好気性代謝を阻害し、乳酸の産生を引き起こします。重度のシアン中毒は、一般的に中枢神経機能障害（意識消失など）および心血管系機能障害（頻脈および高血圧、その後徐脈および低血圧）を引き起こします。乳酸値>10mmol/Lは、煙を吸引した患者におけるシアン化合物の毒性に対して感度が高く、かつ特異的であることが示されています。治療には、チオ硫酸ナトリウムおよびヒドロキソコバラミンなどの解毒剤の投与があります。一酸化炭素中毒は、患者の症状の可能性のある原因として考慮されるべきですが、顕著な乳酸値の上昇は、よりシアン化合物中毒を示唆しています。さらに、一酸化炭素レベルは軽度の上昇にとどまっており、この患者の重症度とは一致しません。したがって、高気圧酸素療法はおそらく有益ではないと考えられます。患者の症状の原因としての感染症の明確な兆候はないため、広範囲の抗生物質は適応外です。

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* 問題10
45歳の男性が敗血症性ショックで入院した。多臓器不全で血管抑制剤と人工呼吸管理が必要である。両側に広汎性および多葉性の浸潤影があり、酸素化のために筋弛緩剤の投与が行われている。FIO2 1.0での動脈血ガス分析はpH7.30、PCO2 48mmHg、PaO2 82mmHg、重炭酸29mEq/Lである。より良い生存率と最も相関する人工呼吸器パラメータはどれか？

(Vt = 一回換気量、IKGBW = 予測体重、pPlat = プラトー圧、PEEP = 呼気終末圧)

根拠（解答後にご覧ください）
より良い生存率と最も相関するパラメータは、Vt 4 mL/IKGBW、pPlat 30 cm H2O、PEEP 18 cm H2O、FIO2 1.0となります。駆動圧(DP)は肺ストレスと有意に関連しており、15cm H2Oより高いDPは危険なレベルのストレスと関連しています。
DPは、pPlatとPEEPの差であり、患者の静的コンプライアンス（CRS）により補正された1回換気量（Vt）に相当します。
人工呼吸管理中の周期的/動的緊張を減少させるために、低1回換気量および30 cm H20未満のプラトー圧のみではなく、DPを安全限界として使用することは、Vtを調整する際のより良い方法であるかもしれません。
人工呼吸に関するパラメーターの中で、ΔPは生存と最も強く関連しています。ΔP（約7cm H2O）の1SDの増加は、「保護的」なプラトー圧と一回換気量であった患者でさえ、死亡率の増加（相対リスク、1.41；95％信頼区間[CI]、1.31～1.51；P＜0.001）と関連していました(相対リスク、1.36；95％CI、1.17～1.58；P＜0.001)。

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* 問題11
65歳の女性が慢性閉塞性肺疾患の増悪でICUに入院した。呼吸補助筋を用いた呼吸様式であり、呼吸数は42/分である．4L/minの鼻カヌラで、血液ガス分析はpH 7.20、PaCO2 85mmHg、PaO2 55mmHgであった。鼻マスクを用いた非侵襲的陽圧換気 (NPPV) を開始し、設定は吸気陽圧(IPAP) 20cm H2O、呼気陽圧(EPAP) 8cm H2O、FIO2 55である。15分後、彼女は不安そうに見え、呼吸回数38/分で、口を介して呼吸しながら呼吸補助筋を使用し続けている。その後の血液ガス分析では、pH 7.23、PaCO2 77mmHg、PaO2 65mmHgであった。TVは 200 mL 未満である。この時の処置として最も適切なのはどれか。

根拠（解答後にご覧ください）
この患者では、呼吸仕事量の増加と呼吸困難が続いています。急性呼吸不全では口呼吸が非常に多く、また一回換気量が少ないことから、鼻腔インターフェイス(鼻マスク)では効果的に陽圧換気が行えていない可能性があり、そのため呼吸仕事量が十分に減少していないことが示唆されます。経鼻インターフェイスに失敗した急性呼吸不全患者のかなりの割合が、その後、口鼻マスク、またはフルフェイスインターフェイスで臨床的な改善を示すことが研究で示されています。

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* 問題12
放射線被曝患者の最悪の予後と関連している嘔吐の発症時期は、以下のいずれか。

根拠（解答後にご覧ください）
急速で重度の前駆症状は予後不良を示唆します。これらの患者は予後不良とみなされ、2～4週間以内に死亡します。

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* 問題13
石油工場で爆発が起こり、複数の作業員が負傷。負傷者は病院に搬送された。最寄りのICUには、患者の治療のためにすぐに利用できるベッドが1つだけある。この ICU の最後のベッドに入院すべき患者はどれか？

根拠（解答後にご覧ください）
災害とは、現在の資源を超えた出来事と定義されています。災害時には、医療の優先順位が、すべての人のためのケアから、大多数の人のために提供できるケアへと変化します。このシナリオでは、ICUの管理が必要な患者のうち、最も生存の可能性が高い患者にICUの単一ベッドを提供する必要があります。患者AとDは病棟で管理することができます。大熱傷後の死亡の危険因子としては、年齢が60歳以上であること、体表面積の40％以上が焼灼されていること、吸入性の損傷があることなどが挙げられます。患者Bは3つの危険因子をすべて有しており、生存の可能性は低いです。患者CはICUで治療した場合にのみ生存可能な大熱傷であり、最後のベッドを与えられるべきだと考えます。

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* 問題14
67歳の女性が急性低酸素血症性呼吸不全で入院し、侵襲的機械換気を必要としている。胸部X線検査では両側にびまん性の浸潤が認められたが、胸水は認められなかった。ベッドサイドの心臓超音波検査では左室の大きさと機能は正常であった。現在の人工呼吸器の設定は、容量制御アシストコントロールモード、TV360mL（予測体重6mL/kg）、呼吸数16回/分、PEEP15cm H2O、FIO2 0.80である。人工呼吸器の同期は適切に見える。動脈血ガス分析では、PaO2は60 mm Hgである。12時間以上の腹臥位人工呼吸を開始することに加えて、最も適切な管理方法はどれか？

根拠（解答後にご覧ください）
2017年、米国胸部学会、欧州集中治療医学会、クリティカルケア医学会は、急性呼吸窮迫症候群(ARDS)患者の管理に関する臨床実践ガイドラインを発表しました。強く推奨されたのは、低TV（予測体重4～8mL/kg）、低吸気圧（プラトー圧30cmH2O未満）、1日12時間以上の臥位などでした。条件付きの推奨事項として、この患者が有する中等度から重度の急性呼吸窮迫症候群（P/F比が100未満）の患者には、より高いPEEPとリクルートマニューバーが含まれています。ガイドラインでは、高周波振動換気を使用しないことを強く推奨しており、ECMOの使用を推奨するかどうかについて決定するにはデータが不十分であったとしています。研究者らは、追加の有効な治療法を見つけるために、さまざまな薬理学的治療法を研究しました。単施設試験ではβ刺激薬の静脈内投与の有効性が示されましたが、多施設ランダム化比較試験ではβ刺激薬群で28日間の死亡率が増加したため、早々に中止されました。吸入β刺激薬も効果がないことが示されています。ケラチノサイト増殖因子は肺胞上皮の修復に重要であるが、無作為化比較試験では効果が認められず、人工呼吸器離脱日数 (VFD)の減少と死亡率の増加が見られました。

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* 問題15
48歳の男性が尿路感染症による敗血症性ショックと診断された。既往歴はコントロール不良の糖尿病と高血圧であった。シプロフロキサシンを24時間投与した後も発熱とショック状態が続いている。腹部・骨盤のCTでは右腎盂の拡張と右腎周囲にガス像を認め、Gerota筋膜を越えたところまで達している。尿管結石は認められない。この患者の治療で次のステップとして最善なのはどれか。

根拠（解答後にご覧ください）
気腫性腎盂腎炎は外科的緊急事態です。糖尿病患者に多くみられます。原因菌として、大腸菌などのグラム陰性桿菌が大半を占めています。治療はほとんどの症例で腎摘出術が行われます。ガスの量が少ない場合や毒性のない臨床症状の場合には、保存的治療の役割があるかもしれませんが、外科的介入の閾値は低くすべきです。水腎症を伴う腎盂腎炎にはネフローストミーチューブの挿入が適応となりますが、気腫性腎盂腎炎には十分な治療法ではありません。適切な抗生物質のカバーと積極的な蘇生も不可欠でありますが、外科的なソースコントロールに代わるものではありません。

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* 問題16
65歳の男性が急性前壁心筋梗塞で救急外来に入院した。彼はトリアージの看護師に、すべての項目に「しない」にチェックを入れた署名入りのリビングウィルを手渡した。入院から1時間後、医師がDNRについて話をする前に、患者は心室細動による心停止状態に陥った。このような状況で行うべき処置として最も適切なものはどれか？

根拠（解答後にご覧ください）
患者はフルコードです。患者が末期状態または持続的な植物状態にある場合にのみ、リビングウィルが有効とされます。この患者は現時点ではどちらの状態でもないので、すべての救命処置は病院の方針に従って実行されるべきです。

Question Title

* 問題17
物議を醸している政治団体のリーダーである40歳の男性。彼は演説をした後、抗議者から白い粉を浴びせられた。彼はホテルに戻り、シャワーを浴びた。4時間後、彼は突然の鼻づまりを感じ、それが重度の呼吸困難へと進行した。曝露から８時間後に救急外来を受診。心拍数95回/分、体温39℃、血圧105/66mmHg、呼吸数20回/分、鼻カニューレによる2L/分の酸素で酸素飽和度99％。苦痛はない。肺に異常はなく、その他の検査は正常である。肺塞栓症を除外するためのCT検査では軽度の間質性浸潤が認められたが、それ以外は正常であり、縦隔リンパ節も正常であった。WBC12×109/L、クレアチニン1.2mg/dL。さらなる診断のために病棟に入院した。翌日、2L/minの経鼻カニューレで酸素飽和度80%の呼吸窮迫状態であることが判明。迅速対応チーム(RRT)の呼び出しが開始され、気管挿管が行われた。挿管後の胸部X線写真で間質性浮腫の悪化が確認された。次のステップとして最も適切なのはどれか？

根拠（解答後にご覧ください）
最も適切な次のステップは、生物兵器攻撃の可能性について公衆衛生当局に通知することです。公衆衛生当局は確認検査の方向性を示す手助けをしてくれるかもしれませんが、さらに重要なのは、他の人々が危険にさらされているということです。例えば、患者が着ていた服を扱った人や、おそらくホテルに置いてあった服を扱った人は誰でも、潜在的に被爆する可能性があります。
このシナリオは、リシンへの暴露を示唆しています。リシンはヒマシ豆に由来する毒素です。中毒は、吸入、嚥下、または注射によって発生する可能性があります。リシンは1978年にロンドンのゲオルギー・マルコフの暗殺に使用されたことで有名です。リシンへの暴露は、鼻腔内綿棒または呼吸器分泌物の実験室検査で確認することができます。リシン暴露の治療は支持的なものです。抗菌薬は役に立ちません。この患者はシャワーを浴びて衣服を脱ぐことで除染を行った後ですので、標準的な予防措置は十分です。リシンは人から人へは移行しません。その毒性は、タンパク質合成を阻害することで発揮されます。これは肺のI型およびII型の肺胞上皮に傷害を与えます。PEEPは支持療法において重要な役割を果たしている可能性が高いので下げてはいけません。この患者の症状の発現が早いことから、炭疽菌、ペスト、ブルセラ症のように潜伏期間が1日以上に及ぶ感染症は否定的です。白い粉末により曝露させられていることから、この物質が神経剤である事は否定的です。鑑別診断には、武器化されたブドウ球菌性腸管毒素Bへの暴露が含まれており、これも検体中で検査される可能性があります。

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* 問題18
ICUに入院中の45歳女性が敗血症と肺炎による急性呼吸不全で治療を受けている。血圧は80-90/50-58mmHg、心房細動で心拍数118-126拍/分、呼吸数は18-24呼吸/分である。動脈血ガスは、pH7.32、PCO2 28 mm Hg、PO2 85 mm Hg、乳酸3.0 mg/dLを示し、FIO2 0.40、PEEP 5 cm H2O、呼吸数12呼吸/分、TV6 ml/kgの圧力調整された圧補正従量式である。乳酸リンゲル液30ml/kgを投与され、現在ノルエピネフリン15mcg/minを投与されている。受動的下肢挙上(PLR) 試験で心拍出量の5%増加を認めた。1回拍出量変動 (SVV)を利用した非侵襲的高度血行動態モニタリング装置では、中心静脈酸素飽和度（ScvO2）75％、CVP 4 mm Hg、全身血管抵抗指数（SVRI）985 dynes-sec/cm5/m2、心係数（CI）3.2 L/min/m2、SVV 16％であった。血行動態サポートのための介入として最も適切なのはどれか。

根拠（解答後にご覧ください）
非侵襲的血行動態モニタリング装置は、患者が正常な洞調律にあり、かつTVが8ml/kgで自発呼吸をしていない場合にのみ使用することができます。しかし、この状況下ではPLRが使用されることがあり、PLRでは補液反応性を呈しませんでした。このように、患者は低血圧であり輸液反応性に乏しいため、SSCGに従って追加の血管作動薬のサポートが必要な状況です。血管作動薬はSVRIではなく目標平均動脈圧に応じて投与量を決定します。

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* 問題19
慢性閉塞性肺疾患(COPD)増悪に対する保存的治療が奏功せず、現在は人工呼吸管理を行っている。挿管後の動脈血ガス測定の結果、pHは7.31、PaCO2は63mmHg、PaO2は65mmHgであった。呼吸器設定はSIMVモード、換気回数12/分、圧サポート 8 cmH2O、一回換気量 600 mL、PEEP 5 cmH2O、およびFIO2 0.7であった。
FIO2を低下させるために、PEEPを12cmH2Oに増加させ、SIMVレートを14/分に増加させた。その後の動脈血ガス測定では、pH 7.20のpH、PaCO2 73mmHg、PaO2 66mm Hgであった。PaCO2 の上昇の原因として最も可能性が高いのはどれか。

根拠（解答後にご覧ください）
COPD患者のPEEPを増加させることは、換気の増加と灌流の減少を引き起こします。その結果として、死腔換気が発生します。

Question Title

* 問題20
喫煙歴20年、高血圧の既往歴を持つ48歳男性がインフルエンザを原因とする呼吸不全のためICUに入院した。当初はA/Cモードで人工呼吸が開始されたが、難治性の低酸素血症のため、静脈外体外膜酸素療法（ECMO）の開始が決定された。ECMOでの酸素補給は以下のどれに依存するか？

根拠（解答後にご覧ください）
体外式膜型人工肺（ECMO）は急性呼吸不全の治療法の一種です。H1N1パンデミックの際、オーストラリア・ニュージーランド集中治療学会は、68人のH1N1関連急性呼吸窮迫症候群の患者において、ICU内生存率が71％であったと報告しています。現在のところ、標準化された選択基準はなく、通常はサルベージのための治療として温存されています。現在のところ、インフルエンザによる呼吸不全における ECMO の使用を支持するエビデンスは不十分です。ECMO回路の血流とFIO2が、動脈酸素化の主な決定因子です。ヘモグロビン濃度、膜型人工肺の特性、およびマイクロファイバーを介した酸素拡散性が酸素化の他の決定因子です。FIO2やPEEPなどの人工呼吸器の設定は最適化されるべきですが、人工呼吸器内の吸気流量は主要な決定因子ではありません。ECMO回路へのスイープガスは二酸化炭素の除去に有効です。抗凝固の程度はカニューレや回路の凝固を防ぐのに役立ちますが、酸素化に本質的な影響はありません。
お疲れ様でした。
下の「完了」ボタンを押して、総合得点を確認してください。

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