PD Current Topics Seminar参加申込フォーム
2018年11月23日（金・祝） PD Current Topics Seminar2018にご参加ご希望の方は以下のフォームにてお申し込みください。
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1.
ご施設名
（必須）
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2.
診療科
（必須）
3.
役職
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4.
参加者氏名
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5.
参加者氏名ふりがな
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6.
ご連絡先emailアドレス（参加受付確認メールをお送りいたしますので必ずご入力ください）
（必須）
7.
ご施設の状況についてお差支え無い範囲でお答えください。
施設の年間新規透析導入数
8.
施設血液透析患者数
9.
血液透析ベッド数
10.
腹膜透析導入管理のご経験
有り
無し
11.
Q10で腹膜透析導入管理経験「有り」の場合、経験症例数
12.
透析に係わる施設基準（慢性維持透析を行った場合）
慢性維持透析を行った場合 １
慢性維持透析を行った場合 ２
慢性維持透析を行った場合 ３
不明
13.
透析に係わる施設基準（人工腎臓導入期加算）
導入期加算 １
導入期加算 ２
届出無し
不明
14.
本セミナーにご参加いただくにあたり、ご意見や質問などがあればご記入下さい。
下記の「完了」ボタンを押してお申し込みください。追って受付確認メールをお送りします。ご来場、お待ち申し上げます。（バクスター株式会社 透析製品事業部）
