PD Current Topics Seminar参加申込フォーム

2018年11月23日（金・祝）　PD Current Topics Seminar2018にご参加ご希望の方は以下のフォームにてお申し込みください。

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* 1. ご施設名

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* 2. 診療科

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* 3. 役職

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* 4. 参加者氏名

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* 5. 参加者氏名ふりがな

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* 6. ご連絡先emailアドレス（参加受付確認メールをお送りいたしますので必ずご入力ください）

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* 7. ご施設の状況についてお差支え無い範囲でお答えください。
施設の年間新規透析導入数

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* 8. 施設血液透析患者数

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* 9. 血液透析ベッド数

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* 10. 腹膜透析導入管理のご経験

有り

無し

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* 11. Q10で腹膜透析導入管理経験「有り」の場合、経験症例数

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* 12. 透析に係わる施設基準（慢性維持透析を行った場合）

慢性維持透析を行った場合　１

慢性維持透析を行った場合　２

慢性維持透析を行った場合　３

不明

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* 13. 透析に係わる施設基準（人工腎臓導入期加算）

導入期加算　１

導入期加算　２

届出無し

不明

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* 14. 本セミナーにご参加いただくにあたり、ご意見や質問などがあればご記入下さい。

下記の「完了」ボタンを押してお申し込みください。追って受付確認メールをお送りします。ご来場、お待ち申し上げます。（バクスター株式会社　透析製品事業部）

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