バーチャルリアリティ空間における
親子ヒヤリハット体験への参加に関する同意書

トヨタテクニカルディベロップメント株式会社

◆ 私は,「バーチャルリアリティ空間における親子交通安全体験」 (以下,本体験) に関し, 以下のチェック項目について理解しました.
（赤字の部分にチェックをお願いします）

Question Title

* 1. ）　VR(Virtual Reality)ゴーグルを用いて交通ヒヤリの体験を行います.

体験内容を理解しました.

Question Title

* 2. ）　VRゴーグルは, 13歳未満のお子様が利用する場合, 以下の注意事項に準じ,保護者同意の上、使用することが可能です.

【注意事項】

7歳未満のお子様にはご利用できません.

VRゴーグルの利用時は, 連続20分の利用に対し, 10分から15分程度の休憩をとること

　　⇒ 本体験では5～10分の利用になります.

斜視や複視,その他,視力の異常や眼科的疾患のあるお子様や, 眼科に通われているお子様は, 専門医に相談の上, 利用すること

ご利用後にお子様の視力について異常が見られた場合, 早急に専門医を受診してください

上記の注意事項を理解しました.

Question Title

* 3. ）　本体験の結果は, 子供の交通安全のための特性分析研究に活用させて頂くため, VRゴーグル使用時の首の動きや仮想空間での位置情報などを計測します. またアンケートに回答して頂くことで振返りを行った結果を確認します.

体験により, 個人情報が公表されることはありません. また個人情報と計測したデータが紐づくことはありません. データは規定に基づき厳格に管理されます.

上記の個人情報と研究データの取り扱いについて理解しました.

◆ 私は、本体験に自由な意志で参加し、説明事項及びモニター規約の内容に同意します。

Question Title

* 4. ）　同意年月日

年月日を選択してください

日付

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* 5. ）　保護者署名

Question Title

* 6. ）　体験者氏名

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* 7. ）　体験者年齢　※数値

Question Title

* 8. ）　ご住所（番地まで）

同意書への記入をありがとうございました
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