サマースクール in sagara

令和7年8月3日（日）10時～12時30分に開催する「サマースクール in sagara」申込フォームです。申込多数の場合は抽選となります。お申込の方には、締切後7月11日（金）～15日（火）の間に、参加について個別にご連絡いたします。

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* 1. 参加する子どもさんの人数を教えてください

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* 2. 参加する子どもさん（１人目）について

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* 3. 参加する子どもさん（１人目）について
医療的・身体的な制約（アレルギー等）があればお知らせください。
※食べ物・アルコール・ラテックス（ゴム）などのアレルギーがある場合は、必ずご記入ください。

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* 4. 参加する子どもさん（２人目）について

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* 5. 参加する子どもさん（２人目）について
医療的・身体的な制約（アレルギー等）があればお知らせください。
※食べ物・アルコール・ラテックス（ゴム）などのアレルギーがある場合は、必ずご記入ください。

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* 6. 参加する子どもさん（３人目）について

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* 7. 参加する子どもさん（３人目）について
医療的・身体的な制約（アレルギー等）があればお知らせください。
※食べ物・アルコール・ラテックス（ゴム）などのアレルギーがある場合は、必ずご記入ください。

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* 8. 参加する子どもさんに超音波をご体験いただく際、身体にゼリーを塗布しても問題ないでしょうか。

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* 9. 保護者（代表者）について（必須）

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* 10. 保護者の会について
出欠のチェックをお願いします。

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* 11. 参加される保護者の方の人数をお知らせください。

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* 12. 代表者以外で参加される保護者の方がいらっしゃいましたら、
お名前を教えてください。

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* 13. 未就学の子どもさんを同伴される場合は、人数と年齢を教えてください。

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* 14. 当日、医療者に質問したいことがございましたら、ご記入ください。

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* 15. サマースクール当日はカメラ等で撮影を行い、撮影した写真は広報活動等に使用する場合があります。また、活動中の写真は、記念として、保護者の方宛てに後日郵送する予定です。
上記をご理解の上、チェックをお願い致します。（必須）

※ここで取得した個人情報は、該当事業内で利用し適切に取り扱われます。

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