50周年記念ネクタイお申し込みフォーム ネクタイは同柄のポケットチーフ付。3タイプのネクタイからお選びいただけます。いずれも1本2,500円での有料頒布です。送料は当会が負担します。 ＊お申し込み者様について Question Title * 1. お申し込み者様ご自身にあてはまるものを、下記からお選びください（複数回答可） ロータリー会員 ロータリークラブ事務局 ガバナー事務所・地区事務所 米山学友（元米山奨学生） 現役米山奨学生 その他 Question Title * 2. ロータリー関係の方は、地区番号とクラブ名を、奨学生・学友は世話クラブをお書きください 地区番号 *4桁の数字をお書きください クラブ名 Question Title * 3. 【ロータリー会員の方】経験したことのある役職を下記からお選びください（複数回答可） ガバナー・ガバナーエレクト・ガバナーノミニー 地区幹事・地区副幹事 ガバナー補佐 地区米山記念奨学委員長・委員 クラブ会長 クラブ米山記念奨学委員長 米山奨学生のカウンセラー その他 (具体的に) Question Title * 4. お申し込み者様について 郵便番号（例：105-0011） 都道府県（例：東京都） 市区町村・番地（例：港区芝公園2-6-15） マンション名など 会社名 ご氏名 お電話番号【半角数字】 メールアドレス【半角英数字】 ＊ネクタイの送付先 Question Title * 5. 送付先を下記からお選びください 1.上記と同じ 2.クラブ事務所 3.ガバナー事務所・地区事務所 4.勤務先 5.その他 Question Title * 6. 送付先 ※「1」「2」「3」以外の方はご記入ください 郵便番号（例：105-0011） 都道府県（例：東京都） 市区町村・番地 マンション名など 会社名 ご氏名 お電話番号【半角数字】 ＊ネクタイのご注文数 Question Title * 7. ご注文数を入力してください ・いずれも1本（枚）あたり2,500円です（送料込み）。 2,500×注文数の合計金額をお振り込みください ・恐れ入りますが振込手数料はご負担下さい 注文数 ネクタイ（エンジ） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ネクタイ（エンジ） 注文数 menu ネクタイ（紺） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ネクタイ（紺） 注文数 menu ネクタイ（グレー） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ネクタイ（グレー） 注文数 menu Question Title * 8. 送金予定日（または送金日）*入金が確認でき次第、発送します 年 月 日 送金日 2017年 2018年 2019年 送金日 年 menu 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 送金日 月 menu 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 送金日 日 menu ＜お振込先＞三井住友銀行 京橋支店 普通預金0920373口座名義：公益財団法人ロータリー米山記念奨学会＜お問い合わせ先＞ロータリー米山記念奨学会 広報担当：峯（みね） 野津（のづ）TEL：03-3434-8681 （平日10：00～17：00）Eメール：highlight@rotary-yoneyama.or.jp send
