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50周年記念ネクタイお申し込みフォーム

ネクタイは同柄のポケットチーフ付。3タイプのネクタイからお選びいただけます。いずれも1本2,500円での有料頒布です。送料は当会が負担します。

＊お申し込み者様について
1.お申し込み者様ご自身にあてはまるものを、下記からお選びください（複数回答可）
2.ロータリー関係の方は、地区番号とクラブ名を、奨学生・学友は世話クラブをお書きください
3.【ロータリー会員の方】経験したことのある役職を下記からお選びください（複数回答可）
4.お申し込み者様について（必須）
＊ネクタイの送付先
5.送付先を下記からお選びください
6.送付先　※「1」「2」「3」以外の方はご記入ください
＊ネクタイのご注文数
7.ご注文数を入力してください
　・いずれも1本（枚）あたり2,500円です（送料込み）。
　　2,500×注文数の合計金額をお振り込みください
　・恐れ入りますが振込手数料はご負担下さい
注文数
ネクタイ（エンジ）
ネクタイ（紺）
ネクタイ（グレー）
8.送金予定日（または送金日）*入金が確認でき次第、発送します
年
月
日
送金日
＜お振込先＞
三井住友銀行　京橋支店　普通預金0920373
口座名義：公益財団法人ロータリー米山記念奨学会

＜お問い合わせ先＞
ロータリー米山記念奨学会　　広報担当：峯（みね）　野津（のづ）
TEL：03-3434-8681　（平日10：00～17：00）Eメール：highlight@rotary-yoneyama.or.jp