この申請フォームは、精神科・心療内科の医療機関に通院されている方向けの割引クーポンコード発行のためのフォームです。
クーポンコードの発行に必要な情報を入力のうえ、以下のいずれかの証明書類をアップロードしてください。

📄 証明書類として使用できるもの
以下のいずれかの書類をご用意ください。（通院履歴が確認できるもの）
  • 医療機関の領収書（直近のもの）
  • お薬手帳（通院履歴が確認できるページ）
  • 診療明細書
✅ 注意事項
  • ご提出いただいた書類はクーポン発行の目的のみに使用し、その他の用途には利用いたしません。
  • 書類確認後、クーポンコードをメールにてお送りします。
  • 申請内容に不備があった場合は、別途ご連絡させていただきます。
📩 お問い合わせ先： coupon@my-sherpa.jp

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