220120_発熱外来問診票

Question Title

* 1. 最近の最高体温は？

37.5℃未満

37.5℃以上

Question Title

* 2. 新型コロナ感染が心配ですか？

はい

いいえ

Question Title

* 3. 発熱がある場合、診察前に検査をさせていただきますが、ご了承いただけますか？

はい

いいえ

Question Title

* 4. においや味がわかりにくいなどの症状がありますか？

はい

いいえ

Question Title

* 5. 当院を受診された事はありますか？

はい（その他欄に、生年月日とフルネームを記載ください。わかればIDも記載ください。）

いいえ（その他欄に、生年月日とフルネームを記載ください。）

その他 (具体的に)

Question Title

* 6. お名前と生年月日を記入していただけましたか？（記入無しでは受付できません）

はい

いいえ