芍薬堂アンケート

Question Title

* 1. あなたの年齢を教えてください。

Question Title

* 2. 芍薬堂に来ようと思ったきっかけは何ですか？

Question Title

* 3. 不調で悩んでいたとき、どんなことがつらかったですか？
そのときの気持ち、周りの状況などお聞かせください。

Question Title

* 4. 飲み始めてどのくらいから変化を感じましたか？どんな良い変化がありましたか？

Question Title

* 5. 良い変化が感じられたとき、どんな気持ちになりましたか？生活に変化などはありましたか？

Question Title

* 6. そのほか、自由にメッセージをお寄せください。(芍薬堂への応援メッセージも大歓迎！)

Question Title

* 7. こちらのアンケートの内容を芍薬堂のホームページやっブログに掲載してもよろしいでしょうか？
(もちろん個人名や個人の特定につながるような情報は掲載しません。)

はい

いいえ

Question Title

* 8. 差し支えなければあなたの名前を教えてください。イニシャルでも可。