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* 1. 氏名

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* 2. 氏名(ひらがな)

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* 3. メールアドレス

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* 4. 住所

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* 5. 寄付金額

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* 6. HP、JIAの期刊紙などに、支援者として名前を掲載しますか?

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* 7. ご質問、ご意見などございましたらお書きください。

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