第9回全国医学生BLS 選手権大会　応募フォーム

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* 1. 参加希望地方大会

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* 2. 大学名

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* 3. サークル名

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* 4. チーム代表選手　氏名

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* 5. チーム代表選手　所属学部学科

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* 6. チーム代表選手　学年

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* 7. チーム代表選手　メールアドレス　※PCメールアドレス（半角）

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* 8. チーム代表選手　連絡先電話番号　※携帯電話番号（半角）

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* 9. チームメンバー

１人目　氏名

１人目　氏名フリガナ

１人目　所属学部・学科

１人目　学年

２人目　氏名

２人目　氏名フリガナ

２人目　所属学部・学科

２人目　学年

３人目　氏名

３人目　氏名フリガナ

３人目　所属学部・学科

３人目　学年

４人目　氏名

４人目　氏名フリガナ

４人目　所属学部・学科

４人目　学年

５人目　氏名

５人目　氏名フリガナ

５人目　所属学部・学科

５人目　学年

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お申し込み後に、日本救急医学会より確認メールを送らせていただきます。1週間たってもメールを受け取れない場合は、大変お手数ですがjaam-2@bz03.plala.or.jp へご連絡をお願いいたします。