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* 1. 氏名(カナ)をご入力ください。

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* 2. メールアドレスをご入力ください。
※ご参加確定後は、seminar_ddcp@jp.astellas.comからご案内しますので、迷惑メールに該当しない設定をお願いいたします。

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* 3. ご所属(正式名称)をご入力ください。
※例)XXX大学YYY学部 など

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* 6. 参加をご希望されているプログラムに、定刻から参加予定でしょうか?
※ 1部 創薬パート〔2021年1月22日18:00~19:20(EST)〕
※ 2部 開発、メディカルアフェアーズ、安全性監視 パート〔2021年1月22日19:30~20:50(EST)〕

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* 7. (任意回答)本セミナーで、特にご興味のあること、知りたいことがございましたら、事前質問を以下にご入力ください。
※本セミナーにおいて、いただいたご質問すべてに回答できない場合もございます。予めご了承ください。

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* 8. (任意回答)卒業大学・卒業年度をご入力ください(最終学歴)。
※〇〇〇〇大学 /20XX年

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* 9. (任意回答・PhDの方)卒業学部をご入力ください。

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* 10. (任意回答・MDの方)専門領域・分野をご入力ください。

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