2020年　2月11日（火）「広島における女性の防災取り組みへのエンパワメントを支える」　プログラム参加申し込み

Question Title

1. 氏名（漢字）をご記入ください。

Question Title

2. 氏名のふりがな（カタカナ）をご記入ください。

Question Title

3. ご所属（あれば）をご記入ください。

Question Title

4. 講演会（10時から12時）に参加します

はい、参加します。

Question Title

5. ワークショップに参加します（13時から16時）

はい、参加します。

Question Title

6. 昼食の注文をされますか？

お願します（自費になります。料金（500円程度）は当日回収させていただきます。）

弁当の注文に際して、何かありましたらお書きください（アレルギーなど）

Question Title

7. 連絡先（携帯電話、メールなどー当日の緊急連絡のためと受付の確認のみに使用します）

Question Title

8. そのほかご質問などがありましたら、ご自由にお書きください。