* 1. 申込者の氏名

* 2. 申込者の住所(〒から)

* 3. 申込者の電話番号・メールアドレス

* 4. 患者さんの氏名(質問者と同一人の場合は同上)

* 5. 患者さんの住所(質問者と同一人の場合は同上)

* 7. 患者さんの年齢

* 8. 現在通院中・入院中の病院名

* 9. 今回の参加者数

* 10. ご質問内容

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