* 1. お子様は何年生ですか?

* 2. お子様の性別は?

* 3. あなたからみて、お子様がいじめを受けている可能性はどのくらいあると感じますか?

* 4. いじめを受けていると思われる場合、その理由を聞かせてください。 

* 5. そのことについて、お子様と直接話をされましたか?

* 6. お話をされた結果はどうでしたか?

* 7. お子様へのいじめを、担任の先生が知っている可能性はどのくらいですか?

* 8. お子様へのいじめを、相手の親が知っている可能性はどのくらいですか?

* 9. あなたは、このことを誰かに相談しましたか?

* 10. このお子様について、気にかかることや心配事など自由に記入してください。 

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